Ajouter favoris Set Page d'accueil
Poste:Accueil >> Actualité >> Projets

Produits Catégorie

Produits Mots

Sites Fmuser

Manuel de prévention et de traitement de COVID-19

Date:2020/3/23 11:17:17 Hits:





Avant-propos

Il s'agit d'une guerre mondiale sans précédent et l'humanité fait face au même ennemi, le nouveau coronavirus. Et le premier champ de bataille est l'hôpital où nos soldats sont les travailleurs médicaux. Pour que cette guerre puisse être gagnée, nous devons d'abord nous assurer que notre personnel médical dispose de ressources suffisantes, y compris de l'expérience et des technologies. De plus, nous devons nous assurer que l'hôpital est le champ de bataille où nous éliminons le virus, pas où le virus nous vainc. Par conséquent, la Fondation Jack Ma et la Fondation Alibaba ont réuni un groupe d'experts médicaux qui reviennent tout juste de la ligne de front de la lutte contre la pandémie. Avec le soutien du premier hôpital affilié de l'école de médecine de l'université du Zhejiang (FAHZU), ils ont rapidement publié un guide sur l'expérience clinique de la façon de traiter ce nouveau coronavirus. Le guide de traitement offre des conseils et des références contre la pandémie au personnel médical du monde entier qui s'apprête à rejoindre la guerre. Mes remerciements particuliers vont au personnel médical de FAHZU. Tout en prenant des risques énormes dans le traitement des patients COVID-19, ils ont enregistré leur expérience quotidienne qui se reflète dans ce manuel. Au cours des derniers jours, 104 patients confirmés ont été admis au FAHZU, dont 78 graves et gravement malades. Grâce aux efforts pionniers du personnel médical et à l'application des nouvelles technologies, nous avons assisté à ce jour à un miracle. Aucun membre du personnel n'a été infecté et aucun diagnostic n'a été manqué ni aucun décès de patient. Aujourd'hui, avec la propagation de la pandémie, ces expériences sont les sources d'information les plus précieuses et l'arme la plus importante pour les travailleurs médicaux en première ligne. Il s'agit d'une toute nouvelle maladie et la Chine a été la première à souffrir de la pandémie. L'isolement, le diagnostic, le traitement, les mesures de protection et la réhabilitation sont tous repartis de zéro. NOUS espérons que ce manuel pourra fournir aux médecins et infirmières des autres régions touchées des informations précieuses afin qu'ils n'aient pas à entrer seuls sur le champ de bataille. Cette pandémie est un défi commun auquel l'humanité est confrontée à l'ère de la mondialisation. En ce moment, partager des ressources, des expériences et des leçons, peu importe qui vous êtes, est notre seule chance de gagner. Le véritable remède à cette pandémie n'est pas l'isolement, mais la coopération. Cette guerre vient de commencer.





Première partie Gestion de la prévention et du contrôle 


I. Gestion des zones d'isolement 
1. Clinique de fièvre 
Disposition 1.1 
(1) Les établissements de santé doivent mettre en place une clinique de la fièvre relativement indépendante comprenant un passage exclusif à sens unique à l'entrée de l'hôpital avec un panneau visible; 
(2) La circulation des personnes doit suivre le principe de "trois zones et deux passages": une zone contaminée, une zone potentiellement contaminée et une zone propre prévue et clairement délimitée, et deux zones tampons entre la zone contaminée et la zone potentiellement contaminée ; 
(3) Un passage indépendant doit être équipé pour les articles contaminés; mettre en place une zone visuelle pour la livraison à sens unique des articles d'une zone de bureau (zone potentiellement contaminée) à une salle d'isolement (zone contaminée); 
(4) Les procédures appropriées doivent être normalisées pour que le personnel médical enfile et enlève son équipement de protection. Faire des organigrammes de différentes zones, fournir des miroirs pleine longueur et observer strictement les itinéraires de marche; (5) Des techniciens de prévention et de contrôle des infections doivent être affectés à la supervision du personnel médical lors de la mise en place et du retrait de l'équipement de protection afin de prévenir la contamination;
(6) Tous les articles de la zone contaminée qui n'ont pas été désinfectés ne doivent pas être retirés. 

1.2 Disposition des zones
 (1) Mettre en place une salle d'examen indépendante, un laboratoire, une salle d'observation et une salle de réanimation; 
(2) Mettre en place une zone de pré-examen et de triage pour effectuer un dépistage préliminaire des patients; 
(3) Zones de diagnostic et de traitement distinctes: les patients ayant des antécédents épidémiologiques et de la fièvre et / ou des symptômes respiratoires doivent être guidés dans une zone de patients suspectés de COVID-19; les patients présentant une fièvre régulière mais sans antécédents épidémiologiques clairs doivent être guidés dans une zone de patients atteints de fièvre régulière. 

1.3 Gestion des patients 
(1) Les patients atteints de fièvre doivent porter des masques chirurgicaux médicaux; 
(2) Seuls les patients sont autorisés à entrer dans la salle d'attente afin d'éviter la surpopulation; 
(3) La durée de la visite du patient doit être réduite au minimum afin d'éviter les infections croisées; 
(4) Éduquer les patients et leurs familles sur l'identification précoce des symptômes et les actions préventives essentielles.

1.4 Dépistage, admission et exclusion 
(1) Tous les travailleurs de la santé doivent bien comprendre les caractéristiques épidémiologiques et cliniques du COVID-19 et dépister les patients conformément aux critères de dépistage ci-dessous (voir tableau 1); 
(2) Des tests d'acides nucléiques (NAT) doivent être effectués sur les patients qui répondent aux critères de dépistage des patients suspects; 
(3) Les patients qui ne répondent pas aux critères de dépistage ci-dessus, s'ils n'ont pas d'antécédents épidémiologiques confirmés, mais ne peuvent pas être exclus d'avoir COVID-19 en fonction de leurs symptômes, en particulier par imagerie, sont recommandés pour une évaluation plus approfondie et pour obtenir un diagnostic complet; 
(4) Tout patient dont le test est négatif doit subir un nouveau test 24 heures plus tard. Si un patient a deux résultats NAT négatifs et des manifestations cliniques négatives, il peut être exclu d'avoir COVID-19 et sortir de l'hôpital. Si ces patients ne peuvent pas être exclus d'avoir des infections à COVID-19 en raison de leurs manifestations cliniques, ils seront soumis à des tests NAT supplémentaires toutes les 24 heures jusqu'à ce qu'ils soient exclus ou confirmés; 
(5) Les cas confirmés dont le résultat NAT est positif sont admis et traités collectivement en fonction de la gravité de leur état (service d'isolement général ou USI isolé).





2. Zone du quartier d'isolement

2.1 Champ d'application

La zone d'isolement comprend une zone d'observation, des salles d'isolement et une zone d'isolement ICU. La disposition du bâtiment et le déroulement des travaux doivent répondre aux exigences pertinentes des règlements techniques d'isolement des hôpitaux. Les prestataires médicaux disposant de salles à pression négative doivent mettre en œuvre une gestion standardisée conformément aux exigences pertinentes. Limitez strictement l'accès aux salles d'isolement.

 

2.2 Disposition

Veuillez vous référer à la clinique de la fièvre.

 

2.3 Exigences du quartier

(1) Les patients suspects et confirmés doivent être séparés dans différentes zones de service;

(2) Les patients suspects doivent être isolés dans des chambres individuelles séparées. Chaque chambre doit être équipée d'installations telles qu'une salle de bain privée et l'activité du patient doit être limitée à l'isolement;

(3) Les patients confirmés peuvent être placés dans la même pièce avec un espacement des lits d'au moins 1.2 mètre (environ 4 pieds). La chambre doit être équipée d'installations telles qu'une salle de bain et l'activité du patient doit être confinée au service d'isolement.

 

2.4 Gestion des patients

(1) Les visites familiales et les soins infirmiers sont refusées. Les patients devraient être autorisés à avoir leurs appareils de communication électroniques pour faciliter les interactions avec leurs proches;

(2) Éduquer les patients pour les aider à prévenir la propagation du C0VID-19 et leur fournir des instructions sur la façon de porter des masques chirurgicaux, de se laver correctement les mains, d'étiquette contre la toux, d'observation médicale et de quarantaine à domicile.

 

Gestion du personnel  

1. Gestion du flux de travail

(1) Avant de travailler dans une clinique de fièvre et une salle d'isolement, le personnel doit suivre une formation et des examens stricts pour s'assurer qu'il sait comment mettre et retirer l'équipement de protection individuelle. Ils doivent réussir ces examens avant d'être autorisés à travailler dans ces services.

(2) Le personnel doit être divisé en différentes équipes. Chaque équipe doit être limitée à un maximum de 4 heures de travail dans une salle d'isolement. Les équipes travailleront dans les salles d'isolement (zones contaminées) à des moments différents. (3) Organiser le traitement, l'examen et la désinfection pour chaque équipe en tant que groupe afin de réduire la fréquence des entrées et sorties du personnel dans les salles d'isolement.

(4) Avant de prendre congé, le personnel doit se laver et appliquer les schémas d'hygiène personnelle nécessaires pour éviter une éventuelle infection des voies respiratoires et des muqueuses.

 

2. Gestion de la santé

(1) Le personnel de première ligne dans les zones d'isolement - y compris le personnel de santé, les techniciens médicaux et le personnel des biens et de la logistique - doit vivre dans un logement isolé et ne doit pas sortir sans permission.

(2) Un régime alimentaire nutritif doit être fourni pour améliorer l'immunité du personnel médical.

(3) Surveiller et enregistrer l'état de santé de tout le personnel au travail et effectuer une surveillance de la santé du personnel de première ligne, y compris la température corporelle et les symptômes respiratoires; aider à résoudre les problèmes psychologiques et physiologiques qui surviennent avec des experts compétents.

(4) Si les membres du personnel présentent des symptômes pertinents tels que de la fièvre, ils doivent être immédiatement isolés et dépistés avec un NAT.

(5) Lorsque le personnel de première ligne, y compris le personnel de santé, les techniciens médicaux et le personnel des biens et de la logistique terminent leur travail dans la zone d'isolement et reviennent à une vie normale, ils doivent d'abord subir un test NAT pour le SRAS-CoV-2. S'il est négatif, ils doivent être isolés collectivement dans une zone spécifiée pendant 14 jours avant d'être libérés de l'observation médicale.

 

Ill. Gestion de la protection personnelle liée au COVID-19



Notes:
1. Tout le personnel des établissements de santé doit porter des masques chirurgicaux médicaux; 
2. Tous les membres du personnel travaillant dans le service des urgences, le service ambulatoire des maladies infectieuses, le service ambulatoire des soins respiratoires, le service de stomatologie ou la salle d'examen endoscopique (comme l'endoscopie gastro-intestinale, la bronchofibroscopie, la laryngoscopie, etc.) doivent mettre leurs masques chirurgicaux à niveau de protection médicale masques {N95) basés sur la protection de niveau I; 
3. Le personnel doit porter un écran facial de protection basé sur une protection de niveau II lors du prélèvement d'échantillons respiratoires de patients suspects / confirmés.

IV. Protocoles de pratique hospitalière pendant l'épidémie de COVID-19
1. Conseils sur l'enfilage et le retrait de l'équipement de protection individuelle (EPI) pour la prise en charge des patients COVID-19




Protocole de mise en place des EPI:
·Mettez des vêtements de travail spéciaux et des chaussures de travail 

• Se laver les mains ~ Mettre du cal chirurgical jetable ~ Mettre un masque de protection médicale (N95) 

• Mettez des gants intérieurs jetables en nitrite / latex 

• Mettez des lunettes et des vêtements de protection (remarque: si vous portez des vêtements de protection sans couvre-pieds, veuillez également mettre des couvre-bottes imperméables séparés), mettez une blouse d'isolation jetable (si nécessaire dans la zone de travail spécifique) et un écran facial / air motorisé respirateur purificateur (si nécessaire dans la zone de travail spécifique) 

• flut sur les gants extérieurs en latex jetables.




Protocole de retrait de l'EPI: 
·Se laver les mains et éliminer les liquides corporels / contaminants sanguins visibles sur les surfaces extérieures des deux mains 

• Se laver les mains et remplacer les gants extérieurs par des gants neufs 

• Retirer le respirateur à épuration d'air motorisé m masque / masque intégral de type filtre auto-amorçant (le cas échéant) 

• Laver les mains 

• Retirez les blouses jetables ainsi que les gants extérieurs (si utilisés) 

• Se laver les mains et mettre des gants extérieurs 

• Entrez dans la zone de suppression 

Non. Zone 

Non. ② • Se laver les mains et retirer les lunettes • Se laver les mains et retirer le masque • Se laver les mains et retirer le capuchon • Se laver les mains et retirer les gants en latex jetables innei • Se laver les mains et quitter la zone de retrait 

Non③ • Lavez-vous les mains, prenez une douche, mettez des vêtements propres et entrez dans la zone propre.

2. Procédures de désinfection pour la zone d'isolement COVID-19 
2.1 Désinfection des sols et des murs 
(1) Les polluants visibles doivent être complètement éliminés avant la désinfection et manipulés conformément aux procédures d'élimination des déversements de sang et de liquides organiques; 
(2) Désinfecter le sol et les murs avec un désinfectant chloré à 1000 XNUMX mg / L en passant une vadrouille, une pulvérisation ou un essuyage; 
(3) Assurez-vous que la désinfection est effectuée pendant au moins 30 minutes; 
(4) Effectuer la désinfection trois fois par jour et répéter la procédure à tout moment en cas de contamination. 

2.2 Désinfection des surfaces d'objets 
(1) Les polluants visibles devraient être complètement éliminés avant la désinfection et manipulés conformément aux procédures d'élimination des déversements de sang et de liquides organiques; 
(2) Essuyez la surface des objets avec 1000 mg / L de désinfectant contenant du chlore ou des lingettes avec du chlore efficace; attendez 30 minutes puis rincez à l'eau claire. Effectuer la procédure de désinfection trois fois par jour (répéter à tout moment en cas de suspicion de contamination); 
(3) Essuyez d'abord les régions plus propres, puis les régions les plus contaminées: essuyez d'abord les surfaces de l'objet qui ne sont pas fréquemment touchées, puis essuyez les surfaces de l'objet qui sont fréquemment touchées. (Une fois la surface d'un objet essuyée, remplacez la lingette utilisée par une nouvelle). 

2.3 Désinfection de l'air 
(1) Les stérilisateurs d'air au plasma peuvent être utilisés et fonctionner en continu pour la désinfection de l'air dans un environnement à activité humaine; 
(2) S'il n'y a pas de stérilisateurs à air plasma, utilisez des lampes à ultraviolets pendant 1 heure à chaque fois. Effectuez cette opération trois fois par jour. 

2.4 Élimination des matières fécales et des eaux usées 
(1) Avant d'être rejetés dans le réseau de drainage municipal, les matières fécales et les eaux usées doivent être désinfectées par traitement avec un désinfectant chloré (pour le traitement initial, le chlore actif doit être supérieur à 40 mg / L). Assurez-vous que le temps de désinfection est d'au moins 1.5 heure; 
(2) La concentration de chlore résiduel total dans les eaux usées désinfectées doit atteindre 1 O mg / L.

3. Procédures d'élimination pour les déversements de sang / liquides de patients COVID-19 
3.1 Pour les déversements d'un petit volume (<10 ml) de sang / de liquides organiques: 
(1) Option 1: les déversements doivent être recouverts de lingettes désinfectantes contenant du chlore (contenant 5000 mg / L de chlore efficace) et soigneusement enlevés, puis les surfaces de l'objet doivent être essuyées deux fois avec des lingettes désinfectantes contenant du chlore (contenant 500 mg / L de chlore efficace); 
(2) Option 2: Éliminer soigneusement les déversements avec des matériaux absorbants jetables tels que de la gaze, des lingettes, etc., qui ont été trempés dans une solution désinfectante contenant 5000 XNUMX mg / L de chlore.

3.2 Pour les déversements d'un volume important (> 1 O ml) de sang et de liquides organiques: 
(1) Tout d'abord, placez des panneaux indiquant la présence d'un déversement; 
(2) Exécutez les procédures d'élimination selon l'option 1 ou 2 décrite ci-dessous: 
① Option 1: Absorber les liquides renversés pendant 30 minutes avec une serviette absorbante propre (contenant de l'acide peracétique pouvant absorber jusqu'à 1 L de liquide par serviette), puis nettoyer la zone contaminée après avoir éliminé les polluants. 

②Option 2: Couvrez complètement le déversement avec de la poudre désinfectante ou de la poudre d'eau de Javel contenant des ingrédients absorbant l'eau ou couvrez-le complètement avec des matériaux absorbant l'eau jetables, puis versez une quantité suffisante de 10,000 mg / L de désinfectant contenant du chlore sur le matériau absorbant l'eau ( ou recouvrir d'une serviette sèche qui sera soumise à une désinfection de haut niveau). Laisser agir au moins 30 minutes avant d'éliminer soigneusement le déversement. 
(3) Les matières fécales, sécrétions, vomi, etc. des patients doivent être collectés dans des récipients spéciaux et désinfectés pendant 2 heures avec un désinfectant chloré de 20,000 1 mg / L à un rapport déversement / désinfectant de 2: XNUMX. 
(4) Après avoir éliminé les déversements, désinfectez les surfaces de l'environnement ou des objets pollués. 
(5) Les récipients contenant les contaminants peuvent être imbibés et désinfectés avec 5,000 30 mg / L de désinfectant contenant du chlore actif pendant XNUMX minutes, puis nettoyés. 
(6) Les polluants collectés devraient être éliminés en tant que déchets médicaux. 
(7) Les articles usagés doivent être placés dans des sacs à déchets médicaux à double épaisseur et éliminés en tant que déchets médicaux.

4. Désinfection des dispositifs médicaux réutilisables liés au COVID-19
4.1 Désinfection du respirateur purificateur d'air motorisé




Remarque: Les procédures de désinfection des cagoules de protection décrites ci-dessus ne concernent que les cagoules de protection réutilisables (à l'exclusion des cagoules de protection jetables).


4.2 Procédures de nettoyage et de désinfection pour l'endoscopie digestive et la bronchofibroscopie 
(1) Trempez l'endoscope et les valves réutilisables dans 0.23% d'acide peroxyacétique (confirmez la concentration du désinfectant avant utilisation pour vous assurer qu'il sera efficace); 
(2) Connecter la ligne de perfusion de chaque canal de l'endoscope, injecter 0.23% de liquide d'acide peroxyacétique dans la ligne avec une seringue de 50 ml jusqu'à ce qu'elle soit complètement remplie, et attendre 5 minutes; 
(3) Détachez la ligne de perfusion et lavez chaque cavité et valve de l'endoscope avec une brosse de nettoyage spéciale jetable; 
(4) Mettez les valves dans un oscillateur ultrasonique contenant une enzyme pour l'osciller. Connectez la ligne de perfusion de chaque canal à l'endoscope. Injectez 0.23% d'acide peroxyacétique dans la ligne avec une seringue de 50 ml et rincez la ligne en continu pendant 5 minutes. Injectez de l'air pour le sécher pendant 1 minute; 
(5) Injectez de l'eau propre dans la conduite avec une seringue de 50 ml et rincez la conduite en continu pendant 3 minutes. Injectez de l'air pour le sécher pendant 1 minute; 
(6) Effectuer un test de fuite sur l'endoscope; 
(7) Mettre dans une machine de lavage et de désinfection endoscopique automatique. Définir un niveau élevé de désinfection pour le traitement; 
(8) Envoyer les appareils au centre d'approvisionnement de désinfection pour subir une stérilisation à l'oxyde d'éthylène. 

4.3 Prétraitement d'autres dispositifs médicaux réutilisables 
(1) S'il n'y a pas de polluants visibles, faire tremper l'appareil dans 1 ooo mg / l de désinfectant chloré pendant au moins 30 minutes; 
(2) S'il y a des polluants visibles, faire tremper l'appareil dans 5000 30 mg / l de désinfectant chloré pendant au moins XNUMX minutes; 
(3) Après séchage, emballer et enfermer complètement les appareils et les envoyer au centre d'approvisionnement de désinfection.

5. procédures de désinfection des tissus infectieux de patients suspects ou confirmés 
5.1 Tissus infectieux 
(1) Vêtements, draps, couvre-lits et taies d'oreiller utilisés par les patients; 
(2) rideaux de lit de la zone Ward; 
(3) Serviettes de sol utilisées pour le nettoyage environnemental. 

5.2 Méthodes de collecte 
(1) Tout d'abord, emballer les tissus dans un sac en plastique hydrosoluble jetable et sceller le sac avec des serre-câbles assortis; 
(2) Ensuite, emballez ce sac dans un autre sac en plastique, scellez le sac avec des serre-câbles à la manière d'un col de cygne; 
(3) Enfin, emballez le sac en plastique dans un sac en tissu jaune et fermez le sac avec des serre-câbles; 
(4) Joindre une étiquette d'infection spéciale et le nom du département. Envoyez le sac à la buanderie. 

5.3 Stockage et lavage 
(1) Les tissus infectieux doivent être séparés des autres tissus infectieux (non COVID-19) et lavés dans une machine à laver dédiée; 
(2) Lavez et désinfectez ces tissus avec un désinfectant chloré à 90 ° C pendant au moins 30 minutes. 

5.4 Désinfection des outils de transport 
(1) Des outils de transport spéciaux devraient être utilisés spécifiquement pour le transport des tissus infectieux; 
(2) Les outils doivent être désinfectés immédiatement après chaque utilisation pour le transport de tissus infectieux; 
(3) Les outils de transport doivent être essuyés avec un désinfectant contenant du chlore (avec 1000 mg / L de chlore actif). Laisser le désinfectant pendant 30 minutes avant d'essuyer les outils avec de l'eau propre.

6 Procédures d'élimination des déchets médicaux liés au COVID-19 
(1) Tous les déchets générés par des patients suspects ou confirmés doivent être éliminés en tant que déchets médicaux; 
(2) Mettez les déchets médicaux dans un sac à déchets médicaux à double couche, scellez le sac avec des attaches de câble en col de cygne et vaporisez le sac avec 1000 mg / L de désinfectant chloré; 
(3) Mettez les objets pointus dans une boîte en plastique spéciale, fermez la boîte et vaporisez la boîte avec 1 ooo mg / L de désinfectant contenant du chlore; 
(4) Mettez les déchets en sac dans une boîte de transfert de déchets médicaux, attachez une étiquette d'infection spéciale, fermez complètement la boîte et transférez-la; 
(5) Transférer les déchets vers un point de stockage temporaire pour les déchets médicaux le long d'un itinéraire spécifié à un moment donné et stocker les déchets séparément à un endroit fixe; 
(6) Les déchets médicaux doivent être collectés et éliminés par un fournisseur agréé d'élimination des déchets médicaux.

7.Procédures pour prendre des mesures correctives contre l'exposition professionnelle au COVID-19




(1) Exposition cutanée: la peau est directement contaminée par une grande quantité de fluides corporels visibles, de sang, de sécrétions ou de matières fécales du patient. 
(2) Exposition des muqueuses: les muqueuses, telles que les yeux et les voies respiratoires, sont directement contaminées par les fluides corporels visibles, le sang, les sécrétions ou les matières fécales du patient. 
(3) Blessure à un objet tranchant: Perçage du corps par des objets tranchants qui ont été directement exposés aux fluides corporels, au sang, aux sécrétions ou aux matières fécales du patient. 
(4) Exposition directe des voies respiratoires: Chute d'un masque, exposant la bouche ou le nez à un patient confirmé (à 1 mitre) qui ne porte pas de masque.

8. opérations chirurgicales pour les patients suspects ou confirmés 
8.1 Exigences relatives aux salles d'opération et à l'EPI du personnel 
(1) Placez le patient dans une salle d'opération à pression négative. Vérifiez la température, l'humidité et la pression de l'air dans la salle d'opération; 
(2) Préparer tous les articles requis pour l'opération et utiliser des articles chirurgicaux jetables si possible; 
(3) Tous les membres du personnel chirurgical (y compris les chirurgiens, les anesthésiologistes, les infirmières qui se lave les mains et les infirmières en charge dans la salle d'opération) doivent mettre leur EPI dans la salle tampon avant d'entrer dans la salle d'opération: Mettre un double bonnet, un masque de protection médicale (N95) , lunettes médicales, vêtements de protection médicale, couvre-bottes, gants en latex et respirateur purificateur d'air motorisé; 
(4) Les chirurgiens et les infirmières qui se lavent les mains devraient porter des vêtements opératoires stériles jetables et des gants stériles en plus de l'EPI mentionné ci-dessus; 
(5) Les patients doivent porter des bonnets jetables et des masques chirurgicaux jetables en fonction de leur situation; 
(6) Les infirmières en charge de la salle tampon sont responsables de la livraison des articles de la zone tampon à la salle d'opération à pression négative; 
(7) Pendant l'opération, la salle tampon et la salle d'opération doivent être hermétiquement fermées et l'opération ne doit être effectuée que si la salle d'opération est sous pression négative; 
(8) Le personnel non concerné doit être exclu de l'accès à la salle d'opération.

8.2 Procédures de désinfection finale 
(1) Les déchets médicaux doivent être éliminés en tant que déchets médicaux liés au COVID-19; 
(2) Les dispositifs médicaux réutilisables doivent être désinfectés conformément aux procédures de désinfection des dispositifs médicaux réutilisables liés au SRAS-CoV-2; 
(3) Les tissus médicaux doivent être désinfectés et éliminés conformément aux procédures de désinfection des tissus infectieux liés au SRAS-CoV-2; 
(4) Surfaces d'objets (instruments et dispositifs, y compris table pour appareil, table d'opération, lit d'opération, etc.); 
① Les polluants visibles du sang / des fluides corporels doivent être complètement éliminés avant la désinfection (manipulés conformément aux procédures d'élimination des déversements de sang et de liquides organiques). ② Toutes les surfaces doivent être essuyées avec un désinfectant contenant 1000 30 mg / L de chlore actif et laisser reposer pendant XNUMX minutes avec le désinfectant. 
(5) Sols et murs: 
① Les polluants visibles du sang / des fluides corporels doivent être complètement éliminés avant la désinfection (manipulés conformément aux procédures d'élimination des déversements de sang et de liquides organiques). 
② Toutes les surfaces doivent être essuyées avec un désinfectant contenant 1000 mg / L de chlore actif et laissées reposer pendant 30 minutes avec le désinfectant. 
(6) Air intérieur: Éteignez le filtre du ventilateur (FFU). Désinfectez l'air par irradiation avec une lampe ultraviolette pendant au moins 1 heure. Allumez le FFU pour purifier l'air automatiquement pendant au moins 2 heures. 

9. Procédures de traitement des corps des patients décédés suspectés ou confirmés 
(1) EPI du personnel: Le personnel doit s'assurer qu'il est entièrement protégé en portant des vêtements de travail, des bonnets chirurgicaux jetables, des gants jetables et des gants en caoutchouc épais à manches longues, des vêtements de protection médicaux jetables, des masques de protection médicale (N95) ou des respirateurs à épuration d'air motorisés. (PAPR), écrans faciaux de protection, chaussures de travail ou bottes en caoutchouc, couvre-bottes imperméables, tabliers imperméables ou blouses isolantes imperméables, etc. 
(2) Soins du cadavre: Remplissez toutes les ouvertures ou blessures que le patient peut avoir, telles que la bouche, le nez, les oreilles, l'anus et les ouvertures de trachéotomie, en utilisant des boules de coton ou de la gaze trempée dans 3000-5000 mg / L de désinfectant chloré ou 0.5% acide peroxyacétique. 
(3) Emballage: Enveloppez le cadavre avec une feuille de tissu à double couche imbibée de désinfectant et emballez-le dans une feuille d'emballage de cadavre à double couche, scellée et étanche, imbibée de désinfectant contenant du chlore. 
(4) Le corps est transféré par le personnel du service d'isolement de l'hôpital via la zone contaminée à l'ascenseur spécial, hors du service, puis directement transporté vers un endroit spécifié pour incinération par un véhicule spécial dès que possible.
(5) Désinfection finale: Procéder à la désinfection finale du service et de l'ascenseur.

V. Support numérique pour la prévention et le contrôle des épidémies
1. Réduisez le risque d'infection croisée lorsque les patients recherchent des soins médicaux 
(1) Guider le public à accéder aux services non urgents tels que le traitement des maladies chroniques en ligne afin de réduire le nombre de visiteurs dans les établissements de santé. Cela minimise le risque d'infection croisée. 
(2) Les patients qui doivent se rendre dans les établissements de santé doivent prendre rendez-vous par d'autres moyens, y compris un portail Internet, qui fournit les conseils nécessaires en matière de transport, de stationnement, d'heure d'arrivée, de mesures de protection, d'informations de triage, de navigation intérieure, etc. Recueillir des informations complètes en ligne en patients à l'avance pour améliorer l'efficacité du diagnostic et du traitement et limiter la durée de la visite du patient. 
(3) Encourager les patients à tirer pleinement parti des dispositifs numériques en libre-service pour éviter tout contact avec les autres afin de réduire le risque d'infections croisées. 

Diminution de l'intensité de travail et risque d'infection du personnel médical 
(1) Recueillir les connaissances et l'expérience partagées des experts grâce à une consultation à distance et à une équipe multidisciplinaire (PCT) pour offrir la thérapeutique optimale pour les cas difficiles et compliqués. 
(2) Faites des tournées mobiles et à distance pour réduire les risques d'exposition inutiles et l'intensité du travail du personnel médical tout en économisant des fournitures de protection. 
(3) Accédez aux dernières conditions de santé des patients par voie électronique via des codes QR santé (note: tout le monde est tenu d'obtenir un code VERT via le système QR santé pour se déplacer dans la ville) et des questionnaires épidémiologiques en ligne à l'avance pour fournir des conseils de triage aux patients , en particulier ceux qui ont de la fièvre ou des cas suspects, tout en prévenant efficacement le risque d'infection. 
(4) Les dossiers de santé électroniques des patients dans les cliniques de fièvre et le système d'imagerie CT Al pour C0VID-19 peuvent aider à réduire l'intensité du travail, identifier rapidement les cas hautement suspects et éviter les diagnostics manqués. 

3.Réponse rapide aux besoins d'urgence du confinement du COVID-19 
(1) Les ressources numériques de base requises par un système hospitalier basé sur le cloud permettent une utilisation immédiate des systèmes d'information nécessaires à la réponse d'urgence à l'épidémie, tels que les systèmes numériques équipés pour les cliniques de fièvre nouvellement créées, les salles d'observation de la fièvre et les salles d'isolement. 
(2) Utiliser le système d'information de l'hôpital basé sur le cadre d'infrastructure Internet pour organiser une formation en ligne pour les travailleurs de la santé et un système de déploiement en un clic, et pour faciliter l'exploitation et le support des ingénieurs pour effectuer la maintenance à distance et la mise à jour des nouvelles fonctions pour les soins médicaux.

[Hôpital FAHZU lnternert + - Un modèle pour les soins de santé en ligne] 
Depuis l'épidémie de COVID 19, FAHZU Internet + Hospital s'est rapidement déplacé pour offrir des soins de santé en ligne via la plate-forme médicale en ligne du Zhejiang avec une consultation en ligne gratuite 24h / 14, fournissant un service de télémédecine aux patients en Chine et même dans le monde entier. Les patients ont accès aux services médicaux de premier ordre de FAHZU à domicile, ce qui réduit les risques de transmission et d'infection croisée à la suite de leurs visites à l'hôpital. Au 10,000 mars, plus de XNUMX XNUMX personnes avaient utilisé le service en ligne FAHZU Internet + Hospital. 

• Instructions pour la plate-forme médicale en ligne du Zhejiang: 
Téléchargez l'application Alipay; 
Ouvrez Alipay (version chinoise) et recherchez "Zhejiang Provincial Online Medical Platform"; 
Choisissez un hôpital (Le premier hôpital affilié, École de médecine de l'Université du Zhejiang); 
Postez votre question et attendez qu'un médecin réponde; 
Une notification apparaîtra lorsqu'un médecin répondra. Ensuite, ouvrez Ali pay et cliquez sur Amis; 
Cliquez sur Zhejiang Online Medical Platform pour voir plus de détails et commencer votre consultation. 

[Création de la plate-forme internationale de communication d'experts médicaux du premier hôpital affilié, École de médecine de l'Université du Zhejiang l En raison de la propagation de l'épidémie de COVID-19, le premier hôpital affilié, l'École de médecine de l'Université du Zhejiang (FAHZU) et Alibaba ont conjointement créé Plateforme de communication d'experts médicaux de FAHZU dans le but d'améliorer la qualité des soins et des traitements et de promouvoir le partage des ressources d'information mondiales. La plate-forme permet aux experts médicaux du monde entier de se connecter et de partager leur expérience inestimable dans la lutte contre le COVID-19 grâce à la messagerie instantanée avec traduction en temps réel, vidéoconférence à distance, etc. 

• Instructions sur la plate-forme internationale de communication d'experts médicaux du premier hôpital affilié, École de médecine de l'Université du Zhejiang 
Visitez www.dingtalk.com/en pour télécharger l'application DingTalk. 
Inscrivez-vous avec vos informations personnelles (nom et numéro de téléphone) et connectez-vous. 
Postulez pour rejoindre la plateforme de communication internationale d'experts médicaux de FAHZU: Méthode 1: Rejoignez-nous par code d'équipe. Sélectionnez "Contacts"> "Rejoindre l'équipe"> "Rejoindre par code d'équipe", puis entrez l'ID d'entrée: 'YQDKl 170'. Méthode 2: Rejoignez-nous en scannant le code QR de la plateforme de communication internationale d'experts médicaux de FAHZU. 
Remplissez vos informations pour vous inscrire. Entrez votre nom, votre pays et votre établissement médical. 
Rejoignez le chat de groupe FAHZU après l'approbation de l'annonce min. 
Après avoir rejoint le chat de groupe, le personnel médical peut envoyer des messages instantanés assistés par Al translation, recevoir un guidage vidéo à distance et accéder aux directives de traitement médical.





I.Gestion personnalisée, collaborative et multidisciplinaire

FAHZU est un hôpital désigné pour les patients COVID-19, en particulier les personnes sévères et gravement malades dont l'état change rapidement, souvent avec plusieurs organes infectés et nécessitant le soutien de l'équipe multidisciplinaire (PCT). Depuis l'épidémie, FAHZU a mis en place une équipe d'experts composée de médecins des départements des maladies infectieuses, de la médecine respiratoire, des soins intensifs, de la médecine de laboratoire, de la radiologie, des ultrasons, de la pharmacie, de la médecine traditionnelle chinoise, de la psychologie, de la thérapie respiratoire, de la réadaptation, de la nutrition, des soins infirmiers, etc. Un mécanisme multidisciplinaire complet de diagnostic et de traitement a été mis en place dans le cadre duquel les médecins à l'intérieur et à l'extérieur des salles d'isolement peuvent discuter quotidiennement des conditions des patients par vidéoconférence. Cela leur permet de déterminer des stratégies de traitement scientifiques, intégrées et personnalisées pour chaque patient sévère et gravement malade.


Une prise de décision judicieuse est la clé de la discussion sur le MDT. Au cours de la discussion, des experts de différents départements se concentrent sur les problèmes de leurs domaines de spécialisation ainsi que sur les questions critiques au diagnostic et au traitement. La solution de traitement finale est déterminée par des experts expérimentés à travers diverses discussions d'opinions et de conseils différents.


L'analyse systématique est au cœur de la discussion MDT. Les patients âgés souffrant de problèmes de santé sous-jacents sont susceptibles de devenir gravement malades. Tout en surveillant de près la progression du COVID-19, l'état de base du patient, les complications et les résultats des examens quotidiens doivent être analysés de manière exhaustive pour voir comment la maladie évoluera. Il est nécessaire d'intervenir à l'avance pour empêcher la maladie de se détériorer et de prendre des mesures proactives telles que les antiviraux, l'oxygénothérapie et le soutien nutritionnel.

L'objectif de la discussion PCT est de parvenir à un traitement personnalisé. Le plan de traitement doit être adapté à chaque personne lorsque l'on considère les différences entre les individus, l'évolution de la maladie et les types de patients.


Notre expérience est que la collaboration PCT peut grandement améliorer l'efficacité du diagnostic et du traitement du COVID-19.

 

II.Indicateurs d'étiologie et d'inflammation

1.Détection de l'acide nucléique du SRAS-CoV-2

1.1 Prélèvement des échantillons Des échantillons, des méthodes de prélèvement et un calendrier de prélèvement appropriés sont importants pour améliorer la sensibilité de détection. Les types d'échantillons comprennent: les échantillons des voies respiratoires supérieures (écouvillons pharyngés, écouvillons nasaux, sécrétions nasopharyngées), les échantillons des voies respiratoires inférieures (expectorations, sécrétions des voies respiratoires, liquide de lavage bronchoalvéolaire), sang, matières fécales, urine et conjonctive [sécrétions. Les expectorations et autres échantillons des voies respiratoires inférieures ont un taux d'acides nucléiques positif élevé et doivent être prélevés de préférence. Le SRAS-CoV-2 prolifère préférentiellement dans les cellules alvéolaires de type II (AT2) et le pic d'excrétion virale apparaît 3 à 5 jours après le début de la maladie. Par conséquent, si le test d'acide nucléique est négatif au début, les échantillons doivent continuer à être prélevés et testés les jours suivants.


1.2 Détection des acides nucléiques Le test des acides nucléiques est la méthode préférée pour diagnostiquer une infection par le SRAS-CoV-2. Le processus de test selon les instructions du kit est le suivant: les échantillons sont prétraités et le virus est lysé pour extraire les acides nucléiques. Les trois gènes spécifiques du SARS-CoV-2, à savoir les gènes du cadre de lecture ouvert la / b (ORFla / b), de la protéine de nucléocapside (N) et de la protéine d'enveloppe (E), sont ensuite amplifiés par la technologie de PCR quantitative en temps réel. Les gènes amplifiés sont détectés par l'intensité de fluorescence. Les critères de résultats d'acides nucléiques positifs sont les suivants: le gène ORFla / b est positif et / ou le gène N / le gène E est positif. La détection combinée d'acides nucléiques à partir de plusieurs types d'échantillons peut améliorer la précision du diagnostic. Parmi les patients avec un acide nucléique positif confirmé dans les voies respiratoires, environ 30 à 40% de ces patients ont détecté de l'acide nucléique viral dans le sang et environ 50 à 60% des patients ont détecté de l'acide nucléique viral dans les selles. Cependant, le taux positif de test d'acide nucléique dans les échantillons d'urine est assez faible. Des tests combinés avec des échantillons des voies respiratoires, des matières fécales, du sang et d'autres types d'échantillons sont utiles pour améliorer la sensibilité diagnostique des cas suspects, surveiller l'efficacité du traitement et la gestion des mesures d'isolement après le congé.

 

2. Isolement et culture du virus La culture du virus doit être effectuée dans un laboratoire ayant un niveau de sécurité biologique qualifié 3 (BSL-3). Le processus est brièvement décrit comme suit: Des échantillons frais des expectorations, des matières fécales, etc. du patient sont obtenus et inoculés sur des cellules Vero-E6 pour la culture virale. L'effet cytopathique (CPE) est observé après 96 heures. La détection de l'acide nucléique viral dans le milieu de culture indique une culture réussie. Mesure du titre du virus: Après avoir dilué la concentration du stock de virus par un facteur 10 en série, le TCIDS0 est déterminé par la méthode micro-cytopathique. Sinon, la viabilité virale est déterminée par l'unité de formation de plaque (PFU).

 

3. Détection des anticorps sériques

Des anticorps spécifiques sont produits après une infection par le SRAS-CoV-2. Les méthodes de détermination des anticorps sériques comprennent l'immunochromatographie à l'or colloïdal, l'ELISA, l'immunoessai par chimioluminescence, etc. les patients avec une détection d'acide nucléique négative. Pendant la surveillance de suivi, la lgM est détectable 4 jours après l'apparition des symptômes et la lgG est détectable 10 jours après l'apparition des symptômes. La charge virale diminue progressivement avec l'augmentation des taux d'anticorps sériques.

 

4.Détection des indicateurs de réponse inflammatoire Il est recommandé d'effectuer des tests sur (-protéine réactive, procalcitonine, ferritine, • -dimer, total et sous-populations de lymphocytes, IL-4, IL-6, IL-10, TNF-a, INF -y et d'autres indicateurs de l'inflammation et du statut immunitaire, qui peuvent aider à évaluer les progrès cliniques, alerter les tendances sévères et critiques et fournir une base pour la formulation de stratégies de traitement. La plupart des patients atteints de C0VID-19 ont un taux normal de procalcitonine avec une augmentation significative taux de (-protéine réactive. Un taux rapide et significativement élevé (-le taux de protéine réactive indique une possibilité d'infection secondaire. • Les taux de dimère sont significativement élevés dans les cas graves, ce qui est un facteur de risque potentiel de mauvais pronostic. Patients avec un total faible nombre de lymphocytes au début de la maladie ont généralement un mauvais pronostic. Les patients sévères ont une diminution progressive du nombre de lymphocytes du sang périphérique. Les niveaux d'expression d'IL-6 et d'IL-10 i n les patients sévères sont fortement augmentés. La surveillance des niveaux d'IL-6 et d'IL-10 est utile pour évaluer le risque de progression vers une maladie grave.

 

5. Détection d'infections bactériennes ou fongiques secondaires Les patients graves et gravement malades sont vulnérables aux infections bactériennes ou fongiques secondaires. Des échantillons qualifiés doivent être prélevés sur le site d'infection pour une culture bactérienne ou fongique. Si une infection pulmonaire secondaire est suspectée, des crachats toussés du plus profond des poumons, des aspirations trachéales, du liquide de lavage bronchoalvéolaire et des échantillons de brosse doivent être prélevés pour la culture. Une hémoculture en temps opportun doit être effectuée chez les patients présentant une forte fièvre. Des hémocultures prélevées sur des veines périphériques ou des cathéters doivent être effectuées chez les patients suspects de septicémie qui ont un cathéter à demeure. Il est recommandé de faire un test sanguin G et un test GM au moins deux fois par semaine en plus de la culture fongique.

 

6. Sécurité des laboratoires Les mesures de protection en matière de biosécurité doivent être déterminées en fonction des différents niveaux de risque du processus expérimental. La protection individuelle doit être prise conformément aux exigences de protection du laboratoire BSL-3 pour le prélèvement d'échantillons des voies respiratoires, la détection d'acide nucléique et les opérations de culture virale. Une protection individuelle conformément à l'exigence de protection de laboratoire BSL-2 doit être effectuée pour les tests biochimiques, immunologiques et autres tests de laboratoire de routine. Les échantillons doivent être transportés dans des réservoirs et des boîtes de transport spéciaux qui répondent aux exigences de biosécurité. Tous les déchets de laboratoire doivent être strictement autoclavés.

 

Ill. Résultats d'imagerie des patients atteints de COVID-19 

L'imagerie thoracique est d'une grande valeur dans le diagnostic du C0VID-19, la surveillance de l'efficacité thérapeutique et l'évaluation du congé du patient. Un scanner haute résolution est hautement préférable. Les radiographies pulmonaires portables sont utiles pour les patients gravement malades qui sont immobiles. La tomodensitométrie pour l'évaluation de base des patients atteints de C0VID-19 est généralement réalisée le jour de l'admission, ou si l'efficacité thérapeutique idéale n'est pas atteinte, elle peut être répétée après 2 à 3 jours. Si les symptômes sont stables ou améliorés après le traitement, le scanner thoracique peut être revu après 5 à 7 jours. Les radiographies pulmonaires portables de routine quotidienne sont recommandées pour les patients gravement malades.

 

C0VID-19 au stade précoce présente souvent des ombres multifocales inégales ou des opacités de verre dépoli situées à la périphérie pulmonaire, dans la région sous-pleurale et dans les deux lobes inférieurs sur les tomodensitogrammes thoraciques. Le grand axe de la lésion est principalement parallèle à la plèvre. Un épaississement des septa I interlobulaires et un épaississement interstitiel intralobulaire, se manifestant par une réticulation sous-pleurale à savoir un motif de «pavage fou», est observé dans certaines opacités de verre dépoli. Un petit nombre de cas peut montrer des lésions solitaires et locales ou des lésions nodulaires / inégales distribuées en accord avec la bronche avec des changements d'opacités périphériques en verre dépoli. La progression de la maladie survient principalement au cours de 7 à 10 jours, avec une densité agrandie et accrue des lésions par rapport aux images précédentes, et des lésions consolidées avec un signe de bronchographie aérienne. Les cas critiques peuvent montrer une consolidation plus étendue, la densité pulmonaire entière montrant une opacité accrue, parfois appelée «poumon blanc». Une fois la condition soulagée, les opacités du verre dépoli peuvent être complètement absorbées et certaines lésions de consolidation laisseront des rayures fibreuses ou une réticulation sous-pleurale. Les patients présentant une atteinte lobulaire multiple, en particulier ceux présentant des lésions élargies, doivent être surveillés pour une exacerbation de la maladie. Ceux qui présentent des manifestations pulmonaires CT typiques doivent être isolés et subir des tests d'acide nucléique en continu même si le test d'acide nucléique de SAR-CoV-2 est négatif.




Caractéristiques CT typiques du C0VID-19: 
Figure 1, Figure 2: opacités de verre dépoli irrégulières; 
Figure 3: nodules et exsudation inégale; 
Figure 4, Figure 5: lésions de consolidation multifocales; 
Figure 6: consolidation diffuse, «poumon blanc».

IV. Application de la bronchoscopie dans le diagnostic et la prise en charge des patients COVID-19

La bronchoscopie flexible est polyvalente, facile à utiliser et bien tolérée chez les patients COVID-19 ventilés mécaniquement. Ses applications comprennent:


(1) Le prélèvement d'échantillons respiratoires dans les voies respiratoires inférieures (ex. Crachats, aspiration endotrachéale, lavage bronchoalvéolaire) pour le SRAS-CoV-2 ou d'autres agents pathogènes guide la sélection d'antimicrobiens appropriés, ce qui peut entraîner des avantages cliniques. Notre expérience indique que les échantillons des voies respiratoires inférieures sont plus susceptibles d'être positifs pour le SAR-CoV-2 que les échantillons des voies respiratoires supérieures.
(2) Peut être utilisé pour la localisation du site de saignement, l'arrêt de l'hémoptysie, l'élimination des expectorations ou des caillots sanguins; si le site du saignement est identifié par bronchoscopie, une injection locale de solution saline froide, d'épinéphrine, de vasopressine ou de fibrine ainsi qu'un traitement au laser peuvent être effectués via le bronchoscope.
(3) Aider à la mise en place de voies respiratoires artificielles; guider l'intubation trachéale ou la trachéotomie percutanée.
(4) Des médicaments tels que la perfusion d'a-interféron et de N-acétylcystéine peuvent être administrés via le bronchoscope. Vues bronchoscopiques de la muqueuse bronchique étendue [hyperémie, gonflement, sécrétions de type mucus dans la lumière et expectorations gélatineuses bloquant les voies respiratoires chez les patients gravement malades. (Figure 7).




V. Diagnostic et classification clinique du COVID-19 
Un diagnostic, un traitement et un isolement précoces doivent être effectués chaque fois que possible. La surveillance dynamique de l'imagerie pulmonaire, de l'indice d'oxygénation et des niveaux de cytokines est utile pour l'identification précoce des patients qui peuvent évoluer vers des cas graves et critiques. Un résultat positif de l'acide nucléique du SRAS-CoV-2 est l'étalon-or pour le diagnostic du COVID-19. Cependant, compte tenu de la possibilité de faux négatifs dans la détection des acides nucléiques, les cas suspects, les manifestations caractéristiques des tomodensitogrammes peuvent être traités comme des cas confirmés même si le test d'acide nucléique est négatif. L'isolement et les tests continus de plusieurs échantillons doivent être effectués dans de tels cas.

Les critères de diagnostic suivent les protocoles de diagnostic et de traitement du CDVID-2019. Un cas confirmé est basé sur les antécédents épidémiologiques (y compris la transmission en grappes), les manifestations cliniques (fièvre et symptômes respiratoires), l'imagerie pulmonaire et les résultats de la détection d'acide nucléique du SRAS-CoV-2 et des anticorps spécifiques au sérum.

Classifications cliniques:
1. Cas légers 
Les symptômes cliniques sont légers et aucune manifestation de pneumonie ne peut être trouvée en imagerie. 


2. Cas modérés Les patients présentent des symptômes tels que fièvre et symptômes des voies respiratoires, etc. et des manifestations de pneumonie peuvent être observées en imagerie. e Cas graves Adultes qui répondent à l'un des critères suivants: fréquence respiratoire ≥ 30 respirations / min; saturations en oxygène; 93% au repos; pression partielle artérielle d'oxygène (PaO,) / concentration d'oxygène (FiO,) ≥300 mm Hg. Les patients avec une progression des lésions> 50% dans les 24 à 48 heures en imagerie pulmonaire doivent être traités comme des cas graves. 


4. Cas critiques répondant à l'un des critères suivants: survenue d'une insuffisance respiratoire nécessitant une ventilation mécanique; présence de choc; autre défaillance d'organe qui nécessite une surveillance et un traitement en USI. Les cas critiques sont ensuite divisés en stades précoces, intermédiaires et tardifs en fonction de l'indice d'oxygénation et de la conformité du système respiratoire.
 • Stade précoce: 100 mmHg <indice d'oxygénation ≤ 150 mmHg, compliance du système respiratoire ≥30mL / cmH, O; sans défaillance d'organe autre que les poumons. Le patient a de grandes chances de guérison grâce à un antiviral actif, une tempête anti-cytokine et un traitement de soutien.
• Stade intermédiaire: 60 mmHg <indice d'oxygénation ≤ 30 mmHg; 5 mL / cmH, O> compliance du système respiratoire ≥l XNUMX mL / cmH, O; peut être compliquée par d'autres dysfonctionnements légers ou modérés d'autres organes.
• Stade tardif: indice d'oxygénation s ≤ 60 mmHg; compliance du système respiratoire < 15 mL / cmH, O; consolidation diffuse des deux poumons qui nécessite l'utilisation d'ECMO; ou défaillance d'autres organes vitaux. Le risque de mortalité est considérablement augmenté.

VI. Traitement antiviral pour l'élimination rapide des agents pathogènes
Un traitement antiviral précoce peut réduire l'incidence des cas graves et critiques. Bien qu'il n'y ait aucune preuve clinique pour des médicaments antiviraux efficaces, actuellement les stratégies antivirales basées sur les caractéristiques du SAR-CoV-2 sont adoptées conformément aux Protocoles de diagnostic et de traitement du COVID-19: Prévention, Contrôle, Diagnostic et Gestion.

1. Traitement antiviral 
Chez FAHZU, le lopinavir / ritonavir (2 gélules, po q12h} associé à de l'arbidol (200 mg po ql 2h) a été appliqué comme schéma de base. D'après l'expérience de traitement de 49 patients dans notre hôpital, le temps moyen pour obtenir un acide nucléique viral négatif test pour la première fois était de 12 jours (95% Cl: 8-15 jours). La durée du résultat négatif du test d'acide nucléique (négatif pendant plus de 2 fois consécutivement avec un intervalle ≥ 24 h} était de 13.5 jours (95% Cl: 9.5 - 17.5 jours).

Si le schéma de base n'est pas efficace, le phosphate de chloroquine peut être utilisé sur des adultes âgés de 18 à 65 ans (poids
≤so kg: 500 mg bid; poids≤50 kg: 500 mg bid pendant les deux premiers jours, 500 mg qd pendant les cinq jours suivants).

La nébulisation de l'interféron est recommandée dans les protocoles de diagnostic et de traitement de COVID-19. Nous recommandons qu'elle soit effectuée dans des salles à pression négative plutôt que dans des salles générales en raison de la possibilité de transmission par aérosol.


Le darunavir / cobicistat a un certain degré d'activité antivirale dans le test de suppression virale in vitro, basé sur l'expérience de traitement des patients atteints du SIDA, et les événements indésirables sont relativement bénins. Pour les patients intolérants au lopinavir / ritonavir, au darunavir / cobicistat (1 comprimé qd) ou au favipiravir (dose initiale de 1600 mg suivie de 600 mg tid) est une option alternative après la revue éthique. L'utilisation simultanée de trois médicaments antiviraux ou plus n'est pas recommandée.


2. Cours de traitement 
La durée de traitement du phosphate de chloroquine ne doit pas dépasser 7 jours. La durée du traitement des autres schémas thérapeutiques n'a pas été déterminée et dure généralement environ 2 semaines. Les médicaments antiviraux doivent être arrêtés si les résultats des tests d'acides nucléiques des échantillons d'expectorations restent négatifs plus de 3 fois.

VII. Traitement anti-choc et anti-hypoxémie 
Au cours de la progression du stade grave au stade critique, les patients peuvent développer une hypoxémie sévère, une cascade de cytokines et des infections graves pouvant se transformer en choc, troubles de la perfusion tissulaire et même défaillance d'organes multiples. Le traitement vise à favoriser l'élimination et la récupération des fluides. Le système de soutien artificiel du foie (ALSS} et la purification du sang peuvent réduire efficacement les médiateurs inflammatoires et la cascade de cytokines et prévenir l'incidence des chocs, de l'hypoxémie et du syndrome de détresse respiratoire.

1. Utilisation de glucocorticoïdes lorsque cela est nécessaire 
Une utilisation appropriée et à court terme des corticostéroïdes pour inhiber la cascade de cytokines et prévenir la progression de la maladie doit être envisagée le plus tôt possible pour les patients atteints d'une pneumonie sévère au COVID-19. Cependant, une dose élevée de glucocorticoïdes doit être évitée en raison d'événements indésirables et de complications. 
1.1 Indication pour les corticostéroïdes 
pour ceux qui sont en phase grave et gravement malade
pour ceux qui ont une fièvre élevée persistante (température supérieure à 39 ° C};
pour ceux dont la tomographie informatisée (CT) a démontré une atténuation inégale du verre dépoli ou plus de 30% de la surface des poumons sont impliqués;
pour ceux dont le scanner a montré une progression rapide (plus de 50% de la zone impliquée dans les images pulmonaires du scanner dans les 48 heures); 
pour ceux dont l'IL-6 est supérieur à 5 ULN.

1.2 Application de corticostéroïdes 
La méthylprednisolone de routine initiale à une dose de 0.75 à 1.5 mg / kg par voie intraveineuse une fois par jour (près de 40 mg une ou deux fois par jour) est recommandée. Cependant, la méthylprednisolone à une dose de 40 mg ql2h peut être envisagée pour les patients dont la température corporelle baisse ou pour les patients dont les cytokines augmentent de manière significative sous des doses de routine de stéroïdes. Même la méthylprednisolone à une dose de 40 mg à 80 mg ql2h peut être envisagée pour les cas critiques. Surveillez de près la température corporelle, la saturation en oxygène du sang, la routine sanguine, la protéine c-réactive, les cytokines, le profil biochimique et la TDM pulmonaire tous les 2 à 3 jours pendant le traitement, si nécessaire. La posologie de méthylprednisolone doit être réduite de moitié tous les 3 à 5 jours si les conditions médicales des patients s'améliorent, la température corporelle se normalise ou si les lésions impliquées au scanner sont absorbées de manière significative. La méthylprednisolone par voie orale (Medrol) une fois par jour est recommandée lorsque la dose intraveineuse est réduite à 20 mg par jour. L'évolution des corticostéroïdes n'est pas définie; certains experts ont suggéré d'arrêter le traitement aux corticostéroïdes lorsque les patients sont presque rétablis. 

1.3 Considération spéciale pendant le traitement
le dépistage de la tuberculose par le test T-SPOT, du VHB et du VHC par le dosage des anticorps doit être effectué avant la corticothérapie; 
tous les inhibiteurs de la pompe à protons pourraient être envisagés pour prévenir les complications; 
la glycémie doit être surveillée. Une glycémie élevée doit être traitée avec de l'insuline si nécessaire; 
un faible taux de potassium sérique doit être corrigé; 
la fonction hépatique doit être étroitement surveillée; 
la médecine traditionnelle chinoise à base de plantes peut être envisagée pour les patients qui transpirent; 
des sédatifs-hypnotiques peuvent être administrés temporairement pour les patients souffrant de troubles du sommeil.

2.Traitement artificiel du foie pour la suppression de la cascade de cytokines 
Le système de soutien du foie artificiel (ALSS) peut effectuer l'échange de plasma, l'adsorption, la perfusion et la filtration de médiateurs inflammatoires tels que les endotoxines et les substances métaboliques nocives de petit ou moyen poids moléculaire. Il peut également fournir de l'albumine sérique, des facteurs de coagulation, équilibrer le volume de liquide, les électrolytes et le rapport acide-base, et manifester des tempêtes anti-cytokines, un choc, une inflammation des poumons, et al. Ce faisant, il peut également aider à améliorer les fonctions de plusieurs organes, notamment le foie et les reins. Ainsi, il peut augmenter le succès du traitement et réduire la mortalité des patients sévères. 


2.1 Indication pour ALSS 
le niveau de l'indicateur inflammatoire sérique (comme l'IL-6) monte à ≥ 5 LSN, ou le taux croissant est ≥el fois par jour; 
zone impliquée de tomodensitométrie pulmonaire ou de radiographies ≥ 10% de progression par jour; 
un système de soutien du foie artificiel est nécessaire pour le traitement des maladies sous-jacentes. Patients rencontrant G) + al, ou patients rencontrant ① + ②, ou patients rencontrant ③.

2.2 Contre-indications Il n'y a pas de contre-indication absolue dans le traitement des patients gravement malades. Cependant, ALSS doit être évité dans les situations suivantes: 
Maladie hémorragique sévère ou coagulation intravasculaire disséminée; 
Ceux qui sont hautement allergiques aux composants sanguins ou aux médicaments utilisés dans le processus de traitement tels que le plasma, l'héparine et la protamine; 
Maladies cérébrovasculaires aiguës ou traumatisme crânien grave; 
Insuffisance cardiaque chronique, classification fonctionnelle cardiaque ;;, grade III;
Hypotension et choc incontrôlés; 
Arythmie sévère. 


Veuillez échanger en combinaison avec l'adsorption plasmatique ou l'adsorption moléculaire double plasma, la perfusion et la filtration sont recommandées en fonction de la situation des patients. 2000 ml de plasma doivent être échangés lors de l'ALSS. Des procédures opératoires détaillées peuvent être trouvées dans le consensus d'experts sur l'application du système de purification du sang du foie artificiel dans le traitement de la pneumonie à coronavirus grave et critique. ALSS réduit considérablement le temps que les patients gravement malades restent à l'USI dans notre hôpital. En règle générale, les niveaux de cytokines sériques telles que IL-2 / IL-4 / IL-6 / TNF-a sont remarquablement diminués, et la saturation en oxygène est considérablement améliorée après ALSS.

3. Oxygénothérapie pour l'hypoxémie 
Une hypoxémie peut survenir en raison d'une altération des fonctions respiratoires par COVID-19. Le traitement de supplémentation en oxygène peut corriger l'hypoxémie, soulageant les dommages aux organes secondaires causés par la détresse respiratoire et l'hypoxémie. 

3.1 Oxygénothérapie 
(1) Surveillance continue de la saturation en oxygène pendant l'oxygénothérapie Certains patients ne présentent pas nécessairement une altération des fonctions d'oxygénation au début de l'infection, mais peuvent manifester une détérioration rapide de l'oxygénation au fil du temps. Par conséquent, une surveillance continue de la saturation en oxygène est recommandée, avant et pendant l'oxygénothérapie. 
(2) Oxygénothérapie dès que possible L'oxygénothérapie n'est pas nécessaire pour les patients dont la saturation en oxygène (SpO2) est supérieure à 93% ou pour les patients sans symptômes évidents de détresse respiratoire sans traitement à l'oxygène. L'oxygénothérapie est fortement recommandée aux patients présentant des symptômes de détresse respiratoire. Il convient de noter que certains patients sévères avec PaO / FiO2 <300 ne présentaient aucun symptôme évident de détresse respiratoire. (3) Objectif du traitement de l'oxygénothérapie L'objectif du traitement de l'oxygénothérapie est de maintenir la saturation en oxygène {SpO2) à 93% -96% pour les patients sans maladie pulmonaire chronique et à 88% -92% pour les patients souffrant d'insuffisance respiratoire chronique de type II . En particulier, la concentration d'oxygène doit être augmentée à 92% -95% pour les patients dont la SpO2 chute fréquemment en dessous de 85% pendant les activités quotidiennes.


(4) L'oxygénothérapie de contrôle PaO / FiO2 est un indicateur sensible et précis de la fonction d'oxygénation. La stabilité et la capacité de surveillance de FiO2 sont très importantes pour les patients présentant une progression de la maladie et une PaO / FiO2 inférieure à 300 mmHg. L'oxygénothérapie contrôlée est le traitement préféré. L'oxygénothérapie par canule nasale à haut débit (HFNC) est recommandée pour les patients présentant les conditions suivantes: SpO2 <93%; PaO / FiO2 <300 mmHg (1 mmHg = 0.133 kPa); fréquence respiratoire> 25 fois par minute au lit; ou progression remarquable en imagerie radiographique. Les patients doivent porter un masque chirurgical pendant le traitement HFNC. Le débit d'air de l'oxygénothérapie HFNC doit commencer à un niveau bas et augmenter progressivement jusqu'à 40-60 L / min lorsque la PaO / FiO2 est entre 200-300 mm Hg afin que les patients ne ressentent pas d'oppression thoracique évidente et d'essoufflement. Un débit initial d'au moins 60 L / min doit être administré immédiatement aux patients présentant une détresse respiratoire évidente. L'intubation trachéale pour les patients dépend de la progression de la maladie, de l'état systémique et des complications des patients pour ceux dont la situation est stable mais avec un faible indice d'oxygénation (60%) de l'oxygénothérapie HFNC. Les patients plus âgés (> 60 ans) avec plus de complications ou PaO, / FiO, moins de 200 mmHg doivent être traités en USI. 


3.2 Ventilation mécanique 
(1) Ventilation non invasive (VNI) La VNI n'est pas fortement recommandée chez les patients COVID-19 qui échouent au traitement HFNC. Certains patients sévères progressent rapidement vers le SDRA. Une pression de gonflage excessive peut provoquer une distension gastrique et une intolérance qui contribuent à l'aspiration et aggravent les lésions pulmonaires. Une utilisation à court terme (moins de 2 heures) de VNI peut être étroitement surveillée si le patient a une insuffisance cardiaque gauche aiguë, une maladie pulmonaire obstructive chronique ou est immunodéprimé. L'intubation doit être effectuée le plus tôt possible si l'amélioration des symptômes de détresse respiratoire ou de la PaO / FiO2 n'est pas observée. Une NIV avec un double circuit est recommandée. Un filtre antivirus doit être installé entre le masque et la valve d'expiration lors de l'application de la VNI avec un seul tube. Des masques appropriés doivent être choisis pour réduire le risque de propagation du virus par fuite d'air. 
(2) Ventilation mécanique invasive 
① Principes de la ventilation mécanique invasive chez les patients gravement malades Il est important d'équilibrer les demandes de ventilation et d'oxygénation et le risque de lésion pulmonaire liée à la ventilation mécanique dans le traitement du COVID-19. 

• Réglez strictement le volume courant sur 4 - 8 ml / kg. En général, plus la compliance pulmonaire est faible, plus le volume courant prédéfini doit être petit. 
• Maintenez la pression de la plate-forme <30 cmH, O (1 cmH, O = 0.098 kPa) et la pression d'entraînement < 15 cmH, O. 

• Réglez PEEP conformément au protocole ARDS. 

• Fréquence de ventilation: 18-25 fois par minute. Une hypercapnie modérée est autorisée. 

• Administrer une sédation, une analgésie ou un relaxant musculaire si le volume courant, la pression de la plate-forme et la pression de conduite sont trop élevés.
② Recrutement pulmonaire Le recrutement pulmonaire améliore la distribution hétérogène des lésions chez les patients atteints de SDRA. Cependant, cela peut entraîner de graves complications respiratoires et circulatoires et par conséquent, la manœuvre de recrutement pulmonaire n'est pas systématiquement recommandée. L'évaluation de l'expansion pulmonaire doit être effectuée avant l'application. 
(3) Ventilation en position couchée La plupart des patients gravement malades atteints de COVID-19 répondent bien à la ventilation en position couchée, avec une amélioration rapide de l'oxygénation et de la mécanique pulmonaire. La ventilation ventrale est recommandée comme stratégie de routine pour les patients avec PaO / FiO2 <150 mmHg ou avec des manifestations d'imagerie évidentes sans contre-indications. L'évolution temporelle recommandée pour la ventilation couchée est de plus de 16 heures à chaque fois. La ventilation sur le ventre peut être interrompue une fois que la PaO / FiO2 est supérieure à 150 mm Hg pendant plus de 4 heures en décubitus dorsal. Une ventilation sur le ventre pendant l'éveil peut être tentée pour les patients qui n'ont pas été intubés ou qui n'ont pas de détresse respiratoire évidente mais avec une oxygénation altérée ou qui ont une consolidation dans les zones pulmonaires dépendant de la gravité sur les images pulmonaires. Des procédures pendant au moins 4 heures à chaque fois sont recommandées. La position couchée peut être envisagée plusieurs fois par jour en fonction des effets et de la tolérance. 
(4) Prévention de la régurgitation et de l'aspiration Le volume résiduel gastrique et la fonction gastro-intestinale doivent être systématiquement évalués. Une nutrition entérale appropriée est recommandée pour être administrée le plus tôt possible. Une alimentation nasale et une décompression nasogastrique continue sont recommandées. La nutrition entérale doit être suspendue et l'aspiration avec une seringue de 30 ml doit être effectuée avant le transfert. En l'absence de contre-indication, une position semi-assise à XNUMX ° est recommandée. 
(5) Gestion des fluides Une charge hydrique excessive aggrave l'hypoxémie chez les patients COVID-19. Pour réduire l'exsudation pulmonaire et améliorer l'oxygénation, la quantité de liquide doit être strictement contrôlée tout en assurant la perfusion du patient. 
(6) Stratégies pour prévenir la pneumonie associée au ventilateur (PAV) Les stratégies groupées de PAV doivent être strictement mises en œuvre: 
① Sélectionnez le type approprié de sonde endotrachéale; 
② Utiliser une sonde endotrachéale avec aspiration sous-glottique (une fois toutes les 2 heures, aspirée avec une seringue vide de 20 ml à chaque fois); 
③ Placer la sonde endotrachéale à la bonne position et à la bonne profondeur, fixer correctement et éviter de tirer;
④ Maintenir la pression de l'airbag à 30 - 35 cmH, O (1 cmH, O = 0.098 kPa) et surveiller toutes les 4 heures; 
⑤ Surveiller la pression de l'airbag et gérer les condensats d'eau lorsque la position change (deux personnes coopèrent pour déverser et verser les condensats d'eau dans un récipient bouché contenant une solution de chlore désinfectante préfabriquée); traiter les sécrétions accumulées dans l'airbag; 
⑥ Nettoyez les sécrétions de la bouche et du nez en temps opportun. 

(7) Le sevrage des sédatifs de ventilation est réduit et interrompu avant le réveil lorsque la PaO2'FiO2 du patient est supérieure à 150 mmHg. Le retrait de l'intubation doit être effectué le plus tôt possible si cela est autorisé. HFNC ou NIV est utilisé pour une assistance respiratoire séquentielle après le sevrage.



IV.L'utilisation rationnelle des antibiotiques pour prévenir les infections secondaires

COVID-19 est une maladie d'infection virale, par conséquent, les antibiotiques ne sont pas recommandés pour prévenir une infection bactérienne chez les patients légers ou ordinaires; il doit être utilisé avec précaution chez les patients sévères en fonction de leur état. Les antibiotiques peuvent être utilisés avec discrétion chez les patients qui ont les conditions suivantes: lésions pulmonaires étendues; excès de sécrétions bronchiques; maladies chroniques des voies respiratoires avec des antécédents de colonisation par des agents pathogènes dans les voies respiratoires inférieures; prendre des glucocorticoïdes à une dose ≥ 20 mg x 7j (en termes de prednisone). Les options d'antibiotiques comprennent les quinolones, les céphalothines de deuxième ou troisième génération, les composés inhibiteurs de la ~ -lactamase, etc. Les antibiotiques doivent être utilisés pour la prévention des infections bactériennes chez les patients gravement sévères, en particulier ceux avec une ventilation mécanique invasive. Les antibiotiques tels que les carbapénèmes, les composés inhibiteurs de la ~ -lactamase, le linézolide et la vancomycine peuvent être utilisés chez les patients gravement malades en fonction des facteurs de risque individuels.

 

Les symptômes, signes et indicateurs du patient tels que la routine sanguine, la protéine c-réactive et la procalcitonine doivent être étroitement surveillés pendant le traitement. Lorsque le changement de l'état d'un patient est détecté, un jugement clinique complet doit être effectué. Lorsque l'infection secondaire ne peut être exclue, un échantillon qualifié doit être prélevé pour être testé par préparation de frottis, culture, acide nucléique, antigène et anticorps, afin de déterminer l'agent infectieux le plus tôt possible. Les antibiotiques peuvent être utilisés empiriquement dans les conditions suivantes

plus d'expectoration, couleur plus foncée des expectorations, en particulier des expectorations de pus jaune;

l'augmentation de la température corporelle qui n'est pas due à une exacerbation de la maladie d'origine;

l'augmentation marquée des globules blancs et / ou des neutrophiles;

procalcitonine ≥ 0.5 ng / mL;

Exacerbation de l'indice d'oxygénation ou troubles circulatoires non causés par l'infection virale; et les autres conditions suspectes causées par des infections bactériennes.

 

Certains patients COVID-19 sont à risque d'infections fongiques secondaires en raison d'une immunité cellulaire affaiblie causée par des infections virales, l'utilisation de glucocorticoïdes et / ou d'antibiotiques à large spectre. Il est nécessaire de faire des détections microbiologiques des sécrétions respiratoires telles que la préparation de frottis et la culture pour les patients gravement malades; et fournir en temps voulu du D-Glucose (test G) et du galactomannane (test GM) de sang ou de liquide de lavage bronchoalvéolaire pour les patients suspects.

Il est nécessaire d'être vigilant avec une éventuelle infection à candidose invasive et un traitement antifongique. Le fluconazole ou l'échinocandine peuvent être utilisés dans les conditions suivantes

les patients reçoivent des antibiotiques à large spectre pendant sept jours ou plus

les patients ont une nutrition parentérale;

les patients subissent un examen ou un traitement invasif;

les patients ont une culture de candida positive dans l'échantillon obtenu à partir de deux parties du corps ou plus;

les patients ont significativement augmenté les résultats du test G.


Il faut être vigilant avec une possible aspergillose pulmonaire invasive. Un traitement antifongique tel que le voriconazole, le posaconazole ou l'échinocandine est considéré comme étant utilisé dans les conditions suivantes

①  les patients reçoivent des glucocorticoïdes pendant sept jours ou plus

②  les patients ont une agranulocytose

③   les patients ont une bronchopneumopathie chronique obstructive et la culture d'aspergillus est testée positive dans l'échantillon obtenu des voies respiratoires

④   les patients ont significativement augmenté les résultats du test GM.

 

V.          L'équilibre de la microécologie intestinale et du soutien nutritionnel

 

Certains patients atteints de COVID-19 présentent des symptômes gastro-intestinaux (tels que des douleurs abdominales et de la diarrhée) dus à une infection virale directe de la muqueuse intestinale ou à des médicaments antiviraux et anti-infectieux. Il a été rapporté que l'équilibre microécologique intestinal est rompu chez les patients COVID-19, manifestant une réduction significative des probiotiques intestinaux tels que lactobacillus et bifidobacterium. Un déséquilibre microécologique intestinal peut entraîner une translocation bactérienne et une infection secondaire, il est donc important de maintenir l'équilibre de la microécologie intestinale par un modulateur microécologique et un soutien nutritionnel.

 

1. Intervention en microécologie

(1) La microécologie peut réduire la translocation bactérienne et l'infection secondaire. Il peut augmenter les bactéries intestinales dominantes, inhiber les bactéries intestinales nocives, réduire la production de toxines et réduire l'infection causée par la dysbiose de la microflore intestinale.

(2) La microécologie peut améliorer les symptômes gastro-intestinaux des patients. Il peut réduire l'eau dans les selles, améliorer le caractère fécal et la fréquence de défécation, et réduire la diarrhée en inhibant l'atrophie de la muqueuse intestinale.

(3) L'hôpital disposant des ressources appropriées peut effectuer des analyses de la flore intestinale. Par conséquent, la perturbation de la flore intestinale peut être découverte tôt en fonction des résultats. Les antibiotiques peuvent être ajustés en temps opportun et les probiotiques peuvent être prescrits. Ceux-ci peuvent réduire les risques de translocation bactérienne intestinale et d'infection intestinale.

 (4) L'aide nutritionnelle est un moyen important de maintenir l'équilibre microécologique intestinal. L'aide nutritionnelle intestinale doit être appliquée en temps opportun sur la base d'évaluations efficaces des risques nutritionnels, des fonctions gastro-entériques et des risques d'aspiration.

 

1.   Soutien nutritionnel

Les patients atteints de COVID-19 graves et gravement malades qui sont dans un état de stress sévère courent des risques nutritionnels élevés. Les évaluations précoces du risque nutritionnel, des fonctions gastro-intestinales et des risques d'aspiration, ainsi qu'un soutien nutritionnel entéral en temps opportun sont importantes pour le pronostic du patient.

(1) Une alimentation orale est préférée. La nutrition intestinale précoce peut apporter un soutien nutritionnel, nourrir les intestins, améliorer la barrière de la muqueuse intestinale I et l'immunité intestinale, et maintenir la microécologie intestinale.

(2) Voie de nutrition entérale. Les patients sévères et gravement malades présentent souvent des lésions gastro-intestinales aiguës, se manifestant par une distension abdominale, une diarrhée et une gastroparésie. Pour les patients présentant une intubation trachéale, une sonde de nutrition intestinale à demeure est recommandée pour l'alimentation post-pylorique.

(3) Sélection de la solution nutritive. Pour les patients présentant des lésions intestinales, des préparations peptidiques courtes prédigérées, faciles à absorber et à utiliser intestinales, sont recommandées. Pour les patients ayant de bonnes fonctions intestinales, des préparations de protéines entières avec des calories relativement élevées peuvent être sélectionnées. Pour les patients hyperglycémiques, des préparations nutritionnelles bénéfiques pour le contrôle glycémique sont recommandées.

(4) Approvisionnement énergétique. 25-30 kcal par kg de poids corporel, la teneur en protéines cible est de 1.2 à 2.0 g / kg par jour.

(5) Moyens d'approvisionnement nutritionnel. L'infusion par pompe de nutriments peut être utilisée à une vitesse uniforme, en commençant par un faible dosage et en augmentant progressivement. Lorsque cela est possible, les nutriments peuvent être chauffés avant l'alimentation pour réduire l'intolérance. (6) Les patients âgés qui présentent des risques d'aspiration élevés ou les patients présentant une distension abdominale apparente peuvent être soutenus temporairement par une nutrition parentérale. Il peut être progressivement remplacé par un régime alimentaire indépendant ou une nutrition entérale une fois leur état amélioré.

 

VI.Assistance ECMO pour les patients COVID-19

Le COVID-19 est une nouvelle maladie hautement infectieuse ciblant principalement les alvéoles pulmonaires, qui endommage principalement les poumons des patients gravement malades et conduit à une insuffisance respiratoire sévère. Pour l'application de l'oxygénation extracorporelle par membrane (ECMO) dans le traitement COVID-19, les professionnels de la santé doivent prêter une attention particulière aux éléments suivants: l'heure et les moyens d'intervention, l'anticoagulant et le saignement, la coordination avec la ventilation mécanique, l'ECMO éveillé et la formation en rééducation précoce , stratégie de prise en charge des complications.

 

1. Calendrier d'intervention de l'ECMO

1.1 ECMO de secours En état d'assistance à la ventilation mécanique, des mesures telles que la stratégie de ventilation protectrice des poumons et la ventilation en position couchée ont été prises pendant 72 h. Avec l'apparition de l'une des conditions suivantes, une intervention ECMO de sauvetage doit être envisagée.

(1) Pa02 / Fi02 <80 mm Hg (quel que soit le niveau de PEP);

(2) Pplat s 30 mm Hg, Pa CO2> 55 mm Hg;

(3) L'apparition d'un pneumothorax, fuite d'air> 3/48 volume courant, durée> XNUMX h;

(4) détérioration de la circulation, le dosage de noradrénaline> 1 µg / (kgxmin);

(5) Réanimation cardio-pulmonaire ECPR de survie in vitro.

 

1.2 ECMO de remplacement Lorsque le patient ne convient pas à une assistance de ventilation mécanique à long terme, c'est-à-dire qu'il n'est pas en mesure d'obtenir les résultats attendus, le remplacement de l'ECMO doit être adopté immédiatement. Avec l'apparition de l'une des conditions suivantes, le remplacement de l'ECMO doit être envisagé.

(1) Diminution de la compliance pulmonaire. Après la manœuvre de recrutement pulmonaire, la compliance du système respiratoire <10 mL / cmH, O;

(2) Exacerbation persistante du pneumomédiastin ou de l'emphysème sous-cutané. Et les paramètres de support de ventilation mécanique ne peuvent être réduits en 48 h, selon l'estimation;

(3) Pa02 / Fi02 <100 mmHg. Et il ne peut pas être amélioré par des méthodes de routine en 72 h.

 

1.3 Éveil précoce ECMO

L'ECMO d'éveil précoce peut être appliqué aux patients qui ont été soutenus par une ventilation mécanique avec les paramètres élevés attendus pendant plus de 7 jours et qui remplissent les conditions nécessaires d'ECMO éveillé. Ils pourraient en bénéficier. Toutes les conditions suivantes doivent être remplies:

(1) Le patient est dans un état de conscience clair et est pleinement conforme. Il ou elle comprend le fonctionnement de l'ECMO et ses exigences d'entretien;

(2) Le patient n'est pas compliqué de maladies neuromusculaires;

(3) Score de dommages pulmonaires Murry> 2.5

(4) Peu de sécrétions pulmonaires. L'intervalle de temps entre les deux procédures d'aspiration des voies respiratoires> 4 h;

(5) hémodynamique stable. Les agents vasoactifs ne sont pas nécessaires pour l'assistance.

 

2.Méthodes de sondage

Étant donné que le temps de support de l'ECMO pour la plupart des patients COVID-19 est supérieur à 7 jours, la méthode de seldinger doit être utilisée autant que possible pour l'insertion du cathéter périphérique guidé par ultrasons, ce qui réduit les dommages hémorragiques et les risques d'infection provoqués par le cathétérisme intravasculaire par voie veineuse. angiotomie, en particulier pour les patients ECMO éveillés tôt. Le cathétérisme intravasculaire par angiotomie veineuse ne peut être envisagé que pour les patients présentant de mauvaises conditions vasculaires, ou les patients dont le cathétérisme ne peut être identifié et sélectionné par échographie, ou les patients dont la technique de seldinger a échoué.


3. Sélection du mode

(1) Le premier choix pour les patients atteints d'insuffisance respiratoire est le mode VV. Le mode VA ne devrait pas être la première option simplement en raison des problèmes de circulation possibles.

(2) Pour les patients atteints d'insuffisance respiratoire compliquée d'insuffisance cardiaque, PaO2 / FiO2 <100 mm Hg, le mode VAV doit être sélectionné avec le flux total> 6 Umin et V / A = 0.5 / 0.5 est maintenu par limitation de courant.

(3) Pour les patients COVID-19 sans insuffisance respiratoire sévère mais compliquée avec des issues cardiovasculaires graves conduisant à un choc cardiogénique, l'AV assistée par le mode ECMO doit être choisie. Mais le support IPPV est toujours nécessaire et l'ECMO éveillé doit être évité.


4. valeur de consigne du flux et alimentation en oxygène cible

(1) Le flux initial> 80% du débit cardiaque (CO) avec un taux d'autocyclage <30%.

(2) La SPO2> 90% doit être maintenue. FiO2 <0.5 est soutenu par la ventilation mécanique ou l'autre oxygénothérapie.

(3) Pour assurer le flux cible, une canule d'accès veineux de 22 Fr (24 Fr} est le premier choix pour le patient dont le poids corporel est inférieur (au-dessus) BO kg.


5. Réglage de la ventilation Entretien normal de la ventilation en ajustant le niveau de gaz de balayage:

(1) Le débit d'air initial est défini sur Débit: gaz de balayage = 1: 1. L'objectif de base est de maintenir le Pa CO2 <45 mmHg. Pour les patients compliqués de BPCO, Pa CO2 <80% du niveau basal.

(2) La force respiratoire spontanée et la fréquence respiratoire (RR} du patient doivent être maintenues, avec 10

 (3) La configuration du gaz de balayage du mode VA doit garantir la valeur pH 7.35-7.45 de la circulation sanguine hors de la membrane de l'oxygénateur.


 6. Anti-coagulation et prévention des saignements

(1) Pour les patients sans saignement actif, sans saignement viscéral et avec un nombre de plaquettes> 50xl09 / L, la posologie initiale recommandée d'héparine est de 50 U / kg.

 (2) Pour les patients compliqués d'hémorragie ou de numération plaquettaire <50xl 09 / L, la posologie initiale recommandée d'héparine est de 25 U / kg.

(3) Le temps de thromboplastine partielle activée (aPPT} étant de 40 à 60 s est proposé comme cible de la posologie d'entretien de l'anticoagulation. La tendance du changement de D-dimère doit être considérée en même temps.

(4) L'opération sans héparine peut être réalisée dans les circonstances suivantes: le soutien ECMO doit se poursuivre mais il y a un saignement mortel ou un saignement actif qui doit être contrôlé; anse entière enduite d'héparine et cathétérisme avec un débit sanguin> 3 L / min. Le temps de fonctionnement recommandé <24 heures. Les appareils et consommables de remplacement doivent être préparés.

(5) Résistance à l'héparine. Dans certaines conditions d'utilisation de l'héparine, un PTT ne peut pas atteindre la norme et une coagulation sanguine se produit. Dans ce cas, l'activité de l'antithrombine III plasmatique (ATIII) doit être surveillée. Si l'activité diminue, du plasma frais congelé doit être complété pour restaurer la sensibilité à l'héparine.

(6) Thrombopénie induite par l'héparine (TIH). En cas de TIH, nous recommandons d'effectuer une thérapie d'échange plasmatique ou de remplacer l'héparine par de l'argatroban.

 

7. Sevrage de l'ECMO et ventilation mécanique

(1) Si un patient traité par vv ECMO combiné à une ventilation mécanique satisfait à l'état d'ECMO éveillé, nous suggérons d'essayer d'abord de retirer les voies respiratoires artificielles, à moins que le patient ne présente des complications liées à l'ECMO ou à l'heure prévue du retrait de toutes les machines d'assistance. est inférieure à 48 h.

(2) Pour un patient qui a trop de sécrétions des voies respiratoires, une aspiration artificielle fréquente est nécessaire, qui doit avoir une assistance de ventilation mécanique à long terme, qui satisfait aux conditions PaO, / FiO,> 150 mm Hg et temps> 48 h, dont l'image pulmonaire s'améliore et dont les dommages liés à la pression de ventilation mécanique ont été contrôlés, l'assistance ECMO peut être supprimée. Il n'est pas recommandé de maintenir l'intubation avec l'ECMO.





XI. Thérapie plasma convalescente pour les patients COVID-19 
Depuis que Behring et Kitasato ont signalé les effets thérapeutiques du plasma d'antitoxine diphtérique dans 1 B91, la thérapie plasmatique est devenue un moyen important d'immunothérapie pathogène pour les maladies infectieuses aiguës. La progression de la maladie est rapide pour les patients sévères et gravement malades d'une maladie infectieuse émergente. Dans la phase précoce, les agents pathogènes endommagent directement les organes cibles et entraînent ensuite de graves dommages immuno-pathologiques. Les anticorps immunitaires passifs peuvent neutraliser efficacement et directement les agents pathogènes, ce qui réduit les dommages aux organes cibles et bloque ensuite les dommages immuno-pathologiques ultérieurs. Au cours de plusieurs flambées épidémiques mondiales, l'OMS a également souligné que "la thérapie par plasma convalescent est l'une des thérapies potentielles les plus recommandées, et elle a été utilisée lors d'autres flambées épidémiques". Depuis l'épidémie de COVID-19, le taux de mortalité initial était plutôt élevé en raison de l'absence de traitements spécifiques et efficaces. Comme le taux de mortalité est une mesure importante qui préoccupe le public, les traitements cliniques qui peuvent réduire efficacement le taux de mortalité des cas critiques sont essentiels pour éviter la panique du public. En tant qu'hôpital de niveau provincial dans la province du Zhejiang, nous avons été chargés de traiter les patients de Hangzhou et les patients gravement malades de la province. Il existe dans notre hôpital de nombreux donneurs potentiels de plasma convalescent et des patients gravement malades qui ont besoin d'un traitement au plasma convalescent.

1. Collection de plasma 
En plus des exigences communes du don de sang et des procédures, les détails suivants doivent être notés.
1.1 Donneurs Au moins deux semaines après la récupération et la sortie (le test d'acide nucléique de l'échantillon prélevé dans les voies respiratoires inférieures reste négatif ~ 14 jours). 18, ≤ Âge ≥ 55. Le poids corporel> 50 kg (pour les hommes) ou> 45 kg (pour les femmes). Au moins une semaine depuis la dernière utilisation de glucocorticoïdes. Plus de deux semaines depuis le dernier don de sang. 
1.2 Méthode de collecte 
Plasmaphérèse, 200-400 ml à chaque fois (sur la base d'une consultation médicale). 


1.3 Tests post-collecte En plus du test de qualité général et du test des maladies transmissibles par le sang, les échantillons de sang doivent être testés pour: 
(1) Test d'acide nucléique pour le SRAS-CoV-2; 
(2) une dilution de 160 fois pour le test qualitatif de détection de lgG et lgM spécifiques au SARS-CoV-2; ou une dilution de 320 fois pour le test qualitatif de détection d'anticorps entiers. Si possible, conservez> 3 ml de plasma pour les expériences de neutralisation virale. Les points suivants doivent être notés. Au cours de la comparaison du titre de neutralisation du virus et de la détection quantitative d'anticorps lgG luminescents, nous avons constaté que la détection actuelle d'anticorps lgG spécifiques au SARS-CoV-2 ne démontre pas pleinement la capacité réelle de neutralisation virale du plasma. Par conséquent, nous avons suggéré le test de neutralisation du virus comme premier choix, ou tester le niveau d'anticorps global avec la dilution du plasma de 320 fois.

2. Utilisation clinique du plasma convalescent 
Indication 2.1 
(1) patients COVID-19 sévères ou gravement malades testés positifs dans le test des voies respiratoires; 
(2) Les patients COVID-19 qui ne sont pas sévères ou gravement malades, mais en état de suppression de l'immunité; ou ont de faibles valeurs CT dans les tests d'acides nucléiques du virus mais avec une progression rapide de la maladie dans les poumons. Remarque: En principe, le plasma convalescent ne doit pas être utilisé chez les patients COVID-19 présentant une évolution de la maladie dépassant trois semaines. Mais dans les applications cliniques, nous avons constaté que la thérapie au plasma convalescente est efficace pour les patients avec une évolution de la maladie dépassant trois semaines et dont les acides nucléiques viraux testent en continu pour montrer des échantillons positifs des voies respiratoires. Il peut accélérer l'élimination du virus, augmenter le nombre de lymphocytes plasmatiques et de cellules NK, réduire le niveau d'acide lactique plasmatique et améliorer les fonctions rénales. 


2.2 Contre-indication 
(1) Antécédents d'allergie au plasma, au citrate de sodium et au bleu de méthylène; 
(2) Pour les patients ayant des antécédents de maladies du système auto-immun ou une déficience sélective en lgA, l'application de plasma convalescent doit être évaluée avec prudence par les cliniciens. 2.3 Plan de perfusion En général, la posologie de la thérapie plasmatique convalescente est de ~ 400 ml pour une perfusion, ou de ~ 200 ml par perfusion pour plusieurs perfusions.

XII. Thérapie de classification TCM pour améliorer l'efficacité curative

1. Classification et stade COVID-19 peut être divisé en phases précoce, intermédiaire, critique et de récupération. Au stade précoce, la maladie a deux principaux types: "poumons mouillés" et "froid externe et chaleur interne". L'étape intermédiaire se caractérise par «un froid et une chaleur intermittents». Le stade critique est caractérisé par «un bloc interne de toxine épidémique». Le stade de récupération est caractérisé par une «carence en qi dans la rate pulmonaire». La maladie appartient initialement au syndrome du poumon humide. En raison de la fièvre, des traitements intermittents au froid et à la chaleur sont recommandés. Au stade intermédiaire, le froid, l'humidité et la chaleur coexistent, appartenant au "mélange froid-chaleur" en termes de TCM. La thérapie par le froid et la chaleur doit être envisagée. Selon la théorie de la MTC, la chaleur devrait être traitée avec des médicaments contre le froid. Mais les médicaments contre le rhume altèrent Yang et conduisent à une rate et à un estomac froids et à un mélange de chaleur froide au milieu Jiao. Par conséquent, à ce stade, les thérapies contre le froid et la chaleur doivent être envisagées. Parce que les symptômes de la chaleur froide sont souvent observés chez les patients COVID-19, la thérapie par la chaleur froide est meilleure que les autres approches

2. Thérapie basée sur la classification
(1) Poumons humides Ephedra Herb 6 g, Semen Armeniacae Amarumg 10 g, Coix Seed 30 g, Liquoric Root 6 g, Baical Skullcap Root 15 g, Huoxiang 10 g, Reed Rhizome 30 g, Cyrtomium Rhizome 15 g, Indian Buead 20 g , Rhizome Atractylodes chinois 12 g, Écorce de Magnolia Officinal 12 g. 
(2) Froid externe et chaleur interne Herba Ephedrae 9 g, Raw Gypsum Fibrosum 30 g, Semen Armeniacae Amarumg 10 g, Liquoric Root 6 g, Baical Skullcap Root 15 g, Pericarpium Trichosanthis 20 g, Fructus Aurantii 15 g, Officinal Magnolia Bark 12 g, Tripterospermum Cordifolium 20 g, Écorce de racine de mûrier blanc 15 g, Pinellia Tuber 12 g, Indian Buead 20 g, Racine de Platycodon 9 g. 
(3) Tuiles de Pinellia à chaleur froide intermittentes 12 g, Racine de calotte baical 15 g, Fil doré 6 g, Gingembre séché 6 g, Date chinoise 15 g, Racine de kudzuvine 30 g, Costustoot 10 g, Buead indien 20 g, Ampoule fritillaire Thunberg 15 g, Graine Coix 30 g, Racine Liquorique 6 g.
(4) Bloc interne de toxine épidémique Utilisez cheongsimhwan pour le traitement. 
(5) Carence en Qi des poumons et de la rate Racine de Milkvetch membraneuse 30 g, Racine d'Asiabell pileuse 20 g, Rhizome à grosse tête rôtie Atractylodes 15 g, Buead indien 20 g, Fructus Amomi 6 g, Rhizome solomonseal de Sibérie 15 g, Pinellia Tuber 10 g, Mandarine Peler 6 g, Wingde Yan Rhizome 20 g, Semen Nelumbinis 15 g, Date chinoise 15 g. Les patients à différents stades doivent adopter des approches différentes. Une dose par jour. Faire bouillir le médicament dans l'eau. Prenez-le tous les matins et tous les soirs.

XIII. Gestion de l'utilisation des médicaments chez les patients COVID-19 
Les patients COVID-19 sont souvent compliqués de maladies sous-jacentes recevant plusieurs types de médicaments. Par conséquent, nous devons accorder plus d'attention aux effets indésirables des médicaments et aux interactions médicamenteuses afin d'éviter les dommages aux organes induits par les médicaments et d'améliorer le taux de réussite du traitement.

1. Identification des effets indésirables des médicaments 
Il a été démontré que l'incidence de la fonction hépatique anormale est de 51.9% chez les patients COVID-19 qui ont reçu un traitement antiviral combiné lopinavir / ritonavir arbidol. Une analyse multivariée a révélé que les agents antiviraux et les médicaments plus concomitants sont deux facteurs de risque indépendants de fonction hépatique anormale. Par conséquent, la surveillance des effets indésirables du médicament doit être renforcée; les combinaisons médicamenteuses inutiles doivent être réduites. Les principaux effets indésirables des antiviraux sont les suivants: 
(l) Lopinavir / ritonavir et darunavir / cobicistat: diarrhée, nausées, vomissements, augmentation de l'aminotransférase sérique, jaunisse, dyslipidémie, augmentation de l'acide lactique. Les symptômes se rétabliront après le retrait du médicament. 
(2) Arb idol: augmentation de l'aminotransférase sérique et de l'ictère. Lorsqu'il est associé au lopinavir, le taux d'incidence est encore plus élevé. Les symptômes se rétabliront après le retrait du médicament. Parfois, un ralentissement du cœur pouvait être induit; il est donc nécessaire d'éviter la combinaison de l'arbidol avec des inhibiteurs des récepteurs ~ tels que le métoprolol et le propranolol. Nous suggérons d'arrêter de prendre les médicaments lorsque la fréquence cardiaque descend en dessous de 60 / min. 
(3) Fapilavir: élévation de l'acide urique plasmatique, diarrhée, neutropénie, choc, hépatite fulminante, lésion rénale aiguë. Les effets indésirables ont été fréquemment observés chez les patients âgés ou les patients compliqués d'une tempête de cytokines. 
(4) Phosphate de chloroquine: étourdissements, maux de tête, nausées, vomissements, diarrhée, différents types d'éruptions cutanées. L'effet indésirable le plus grave est l'arrêt cardiaque. Le principal effet indésirable est la toxicité oculaire. Un électrocardiogramme doit être examiné avant de prendre le médicament. Le médicament doit être interdit aux patients souffrant d'arythmie (par exemple, bloc de conduction), de maladie de la rétine ou de perte auditive.

2. Surveillance thérapeutique des médicaments 
Certains médicaments antiviraux et antibactériens nécessitent une surveillance thérapeutique des médicaments (TDM). Le tableau 1 présente les concentrations plasmatiques de ces médicaments et leur ajustement posologique. Dès l'apparition d'aberrations de la concentration plasmatique du médicament, les schémas thérapeutiques doivent être ajustés en tenant compte des symptômes cliniques et des médicaments concomitants.

Tableau 1 Gamme de concentrations et points d'attention des médicaments TDM courants pour les patients C0VID-19




3. Faire attention aux interactions médicamenteuses potentielles 
Les médicaments antiviraux tels que le lopinavir / ritonavir sont métabolisés par l'enzyme CYP3A dans le foie. Lorsque les patients reçoivent des médicaments concomitants, les interactions médicamenteuses potentielles doivent être soigneusement examinées. Le tableau 2 montre les interactions entre les médicaments antiviraux et les médicaments courants pour les maladies sous-jacentes.

Tableau 2 Interactions entre les médicaments antiviraux et les médicaments courants pour les



XIV. Intervention psychologique avec les patients COVID-19 
1. Le stress psychologique et les symptômes des patients COVID-19 Les patients COVID-19 confirmés présentent souvent des symptômes tels que le regret et le ressentiment, la solitude et l'impuissance, la dépression, l'anxiété et la phobie, l'irritation et la privation de sommeil. Certains patients peuvent avoir des crises de panique. Les évaluations psychologiques dans les salles isolées ont démontré qu'environ 48% des patients confirmés COVID-19 ont manifesté un stress psychologique lors de leur admission précoce, dont la plupart étaient dus à leur réponse émotionnelle au stress. Le pourcentage de délire est élevé chez les patients gravement malades. Il y a même un rapport d'encéphalite induite par le SRAS-CoV-2 conduisant à des symptômes psychologiques tels que l'inconscience et l'irritabilité.


2. Établir un mécanisme dynamique d'évaluation et d'alerte en cas de crise psychologique Les états mentaux des patients (stress psychologique individuel, humeur, qualité du sommeil et pression) doivent être surveillés chaque semaine après l'admission et avant la sortie. Les outils d'auto-évaluation comprennent: le questionnaire d'auto-évaluation 20 {SRQ-20), le questionnaire sur la santé du patient 9 {PHQ-9) et le trouble d'anxiété généralisée 7 {GAD-7). Les outils d'évaluation par les pairs comprennent: l'échelle d'évaluation de la dépression de Hamilton (HAMD), l'échelle d'évaluation de l'anxiété de Hamilton (HAMA), l'échelle du syndrome positif et négatif (PANSS). Dans un environnement aussi particulier que les salles isolées, nous suggérons que les patients soient guidés pour remplir les questionnaires via leur téléphone portable. Les médecins peuvent interviewer et effectuer une évaluation à l'échelle par le biais de discussions en face à face ou en ligne.


3. Intervention et traitement basés sur l'évaluation 
3.1 Principes d'intervention et de traitement Pour les patients légers, une intervention psychologique est suggérée. L'auto-ajustement psychologique comprend un entraînement à la relaxation respiratoire et un entraînement à la pleine conscience. Pour les patients modérés à sévères, une intervention et un traitement combinant médicaments et psychothérapie sont suggérés. De nouveaux antidépresseurs, anxiolytiques et benzodiazépines peuvent être prescrits pour améliorer l'humeur et la qualité du sommeil des patients. Les antipsychotiques de deuxième génération tels que l'olanzapine et la quétiapine peuvent être utilisés pour améliorer les symptômes psychotiques tels que l'illusion et le délire. 
3.2 La recommandation de médicaments psychotropes chez les patients âgés La situation médicale des patients COVID-19 d'âge moyen ou âgés est souvent compliquée par des maladies physiques telles que l'hypertension et le diabète. Par conséquent, lors de la sélection des médicaments psychotropes, les interactions médicamenteuses et leurs effets sur la respiration doivent être pleinement pris en compte. Nous recommandons d'utiliser le citalopram, l'escitalopram, etc. pour améliorer les symptômes de dépression et d'anxiété; les benzodiazépines telles que l'estazolam, l'alprazolam, etc. pour améliorer l'anxiété et la qualité du sommeil; olanzapine, quétiapine, etc. pour améliorer les symptômes psychotiques.


XV. Thérapie de réadaptation pour les patients COVID-19
Les patients sévères et gravement malades souffrent de différents degrés de dysfonctionnement, en particulier d'insuffisance respiratoire, de dyskinésie et de troubles cognitifs, pendant les phases aiguë et de récupération. 
1. Thérapie de rééducation pour les patients sévères et gravement malades 
Le but d'une intervention de réadaptation précoce est de réduire les difficultés respiratoires, de soulager les symptômes, de soulager l'anxiété et la dépression et de réduire l'incidence des complications. Le processus d'intervention de réadaptation précoce est le suivant: évaluation de la rééducation - thérapie - réévaluation.


1.1 Évaluation de la réadaptation 
Sur la base d'une évaluation clinique générale, en particulier l'évaluation fonctionnelle, y compris la respiration, l'état cardiaque, le mouvement et l'AOL doit être souligné. Focus sur l'évaluation de la réadaptation respiratoire, qui comprend l'évaluation de l'activité thoracique, l'amplitude de l'activité du diaphragme, le schéma et la fréquence respiratoires, etc. thérapie. 
(1) Gestion des postes. Le drainage postural peut réduire l'influence des expectorations sur les voies respiratoires, ce qui est particulièrement important pour améliorer la V / Q du patient. Les patients doivent apprendre à s'incliner dans une position qui permet à la gravité d'aider à drainer l'excrétion des lobes pulmonaires ou des segments pulmonaires. Pour les patients utilisant des sédatifs et souffrant de troubles de la conscience, un lit debout ou l'élévation de la tête de lit (30 ° -45 ° -60 °) peut être appliqué si l'état du patient le permet. La position debout est la meilleure position du corps pour respirer au repos, ce qui peut augmenter efficacement l'efficacité respiratoire du patient et maintenir le volume pulmonaire. Tant que le patient se sent bien, laissez-le se mettre debout et augmentez progressivement le temps debout. 
(2) Exercice respiratoire. L'exercice peut élargir complètement les poumons, aider les excrétions des alvéoles pulmonaires et des voies respiratoires à expulser dans les grandes voies respiratoires de sorte que les expectorations ne s'accumulent pas au fond des poumons. Il augmente la capacité vitale et améliore la fonction pulmonaire. La respiration lente et profonde et la respiration d'expansion thoracique combinée à l'expansion des épaules sont les deux principales techniques d'exercices respiratoires. 
① Respiration lente et profonde: lors de l'inhalation, le patient doit faire de son mieux pour déplacer activement le diaphragme. La respiration doit être aussi profonde et lente que possible pour éviter la réduction de l'efficacité respiratoire causée par une respiration rapide et superficielle. Par rapport à la respiration thoracique, ce type de respiration nécessite moins de force musculaire mais a un meilleur volume courant et une meilleure valeur V / Q, qui peuvent être utilisées pour ajuster la respiration en cas d'essoufflement. ② Expansion de la poitrine et expansion de l'épaule: Augmentez la ventilation pulmonaire. En prenant une inspiration très lente, on dilate sa poitrine et ses épaules en inspirant; et recule sa poitrine et ses épaules en expirant. En raison des facteurs pathologiques particuliers de la pneumonie virale, il faut éviter de suspendre la respiration pendant une longue période afin de ne pas augmenter la charge de la fonction respiratoire et du cœur, ainsi que la consommation d'oxygène. Pendant ce temps, évitez d'aller trop vite. Ajustez la fréquence respiratoire à 12-15 fois / min. 
(3) Cycle actif de techniques de respiration. Il peut éliminer efficacement l'excrétion des bronches et améliorer la fonction pulmonaire sans exacerbation de l'hypoxémie et de l'obstruction des voies respiratoires. Il se compose de trois étapes (contrôle de la respiration, expansion thoracique et expiration). Comment former un cycle de respiration doit être développé en fonction de l'état du patient. 
(4) Entraîneur de pression expiratoire positive. L'interstitium pulmonaire des patients COVID-19 a été gravement endommagé. En ventilation mécanique, une basse pression et un faible volume courant sont nécessaires pour éviter des dommages à l'interstitium pulmonaire. Par conséquent, après le retrait de la ventilation mécanique, un entraîneur de pression expiratoire positive peut être utilisé pour aider le mouvement des excrétions des segments pulmonaires à faible volume vers les segments à volume élevé, ce qui réduit la difficulté de l'expectoration. Une pression positive expiratoire peut être générée par la vibration du flux d'air, qui fait vibrer les voies respiratoires pour obtenir un soutien des voies respiratoires. Les excrétions peuvent ensuite être éliminées au fur et à mesure que le flux expiratoire à grande vitesse déplace les excrétions. 
(5) Physiothérapie. Cela comprend les ondes ultracourtes, les oscillateurs, le stimulateur cardiaque à diaphragme externe, la stimulation musculaire électrique, etc.


XVI. Transplantation pulmonaire chez les patients atteints de COVID-19 
La transplantation pulmonaire est une approche de traitement efficace pour les maladies pulmonaires chroniques au stade final. Cependant, il est rarement rapporté qu'une transplantation pulmonaire a été effectuée pour traiter des maladies pulmonaires infectieuses aiguës. Sur la base de la pratique clinique actuelle et des résultats, FAHZU a résumé ce chapitre comme référence pour le personnel médical. En général, suivant les principes de l'exploration, faisant de son mieux pour sauver la vie, hautement sélective et haute protection, si les lésions pulmonaires ne sont pas significativement améliorées après un traitement médical adéquat et raisonnable, et que le patient est dans un état critique, la transplantation pulmonaire pourrait être envisagée avec autres évaluations.


1. Évaluation pré-transplantation 
(1) Âge: il est recommandé que les receveurs n'aient pas plus de 70 ans. Les patients de plus de 70 ans sont soumis à une évaluation minutieuse des autres fonctions des organes et de la capacité de récupération postopératoire. 
(2) L'évolution de la maladie: il n'y a pas de corrélation directe entre la durée de l'évolution de la maladie et la gravité de la maladie. Cependant, pour les patients ayant une maladie de courte durée (moins de 4 à 6 semaines), une évaluation médicale complète est recommandée pour évaluer si des médicaments adéquats, une assistance ventilatoire et un soutien ECMO ont été fournis. 
(3) État de la fonction pulmonaire: sur la base des paramètres recueillis à partir du scanner pulmonaire, du ventilateur et de l'ECMO, il est nécessaire d'évaluer s'il existe une chance de récupération. 
(4) Évaluation fonctionnelle d'autres organes majeurs: a. L'évaluation de l'état de conscience des patients dans un état critique à l'aide de la tomodensitométrie cérébrale et de l'électroencéphalographie est cruciale, car la plupart d'entre eux auraient été sous sédation pendant une période prolongée; b. Les évaluations cardiaques, y compris l'électrocardiogramme et l'échocardiographie qui se concentrent sur la taille du cœur droit, la pression artérielle pulmonaire et la fonction cardiaque gauche, sont fortement recommandées; c. Les niveaux de créatinine et de bilirubine sériques doivent également être surveillés; pour les patients souffrant d'insuffisance hépatique et rénale, ils ne doivent pas être soumis à une transplantation pulmonaire tant que les fonctions hépatique et rénale ne sont pas rétablies. 
(5) Le test d'acide nucléique du COVID-19: Le patient doit être testé négatif pendant au moins deux tests d'acide nucléique consécutifs avec un intervalle de temps supérieur à 24 heures. Compte tenu de l'augmentation des incidents de résultat du test COVID-19 revenant de négatif à positif après le traitement, il est recommandé de réviser la norme à trois résultats négatifs consécutifs. Idéalement, des résultats négatifs devraient être observés dans tous les échantillons de liquide corporel, y compris le sang, les expectorations, le nasopharynx, le lavage broncho-alvéolaire, l'urine et les matières fécales. Compte tenu de la difficulté de fonctionnement, cependant, au moins le test des échantillons d'expectoration et de lavage broncho-alvéolaire devrait être négatif. 
(6) Évaluation du statut infectieux: avec le traitement hospitalier prolongé, certains patients COVID-19 peuvent avoir de multiples infections bactériennes, et donc une évaluation médicale complète est recommandée pour évaluer la situation de contrôle des infections, en particulier pour les infections bactériennes multirésistantes . De plus, des plans de traitement antibactérien post-procédure doivent être élaborés pour estimer le risque d'infections post-procédure. 
(7) Le processus d'évaluation médicale préopératoire de la transplantation pulmonaire chez les patients COVID-19: un plan de traitement proposé par l'équipe de soins intensifs • discussion multidisciplinaire • évaluation médicale complète • analyse et traitement des contre-indications relatives • pré-habilitation avant transplantation pulmonaire.


2. Contre-indications Veuillez vous référer au Consensus 2014 ISHLT: Un document de consensus pour la sélection des candidats à la transplantation pulmonaire publié par l'International Society for Heart and Lung Transplantation (mis à jour en 2014).

XVII. Normes de sortie et plan de suivi pour les patients COVID-19 
1. Normes de sortie 
(1) La température corporelle reste normale pendant au moins 3 jours (la température de l'oreille est inférieure à 37.5 ° C); 
(2) Les symptômes respiratoires sont considérablement améliorés; 
(3) L'acide nucléique est testé négatif pour l'agent pathogène des voies respiratoires deux fois de suite (intervalle d'échantillonnage supérieur à 24 heures); le test d'acide nucléique des échantillons de selles peut être effectué en même temps si possible; 
(4) L'imagerie pulmonaire montre une amélioration évidente des lésions; 
(5) Il n'y a pas de comorbidités ou de complications nécessitant une hospitalisation; 
(6) SpO,> 93% sans inhalation assistée d'oxygène; 
(7) Sortie approuvée par une équipe médicale multidisciplinaire.


2. Médicaments après la sortie En règle générale, les médicaments antiviraux ne sont pas nécessaires après la sortie. Des traitements pour les symptômes peuvent être appliqués si les patients ont une toux légère, un manque d'appétit, un épais revêtement de la langue, etc. 
3. Isolement à domicile Les patients doivent continuer deux semaines d'isolement après leur sortie. Les conditions d'isolement à domicile recommandées sont
① Espace de vie indépendant avec ventilation et désinfection fréquentes; 
②Évitez tout contact avec les nourrissons, les personnes âgées et les personnes dont les fonctions immunitaires sont faibles à la maison; 
③ Les patients et les membres de leur famille doivent porter des masques et se laver les mains fréquemment; 
④ La température corporelle est prise deux fois par jour (matin et soir) et prêtez une attention particulière à tout changement de l'état du patient. 
4. Suivi Un médecin spécialisé doit être mis en place pour le suivi de chaque patient sortant. Le premier appel de suivi doit être effectué dans les 48 heures suivant la sortie. Le suivi ambulatoire sera effectué 1 semaine, 2 semaines et 1 mois après la sortie. Les examens comprennent les fonctions hépatique et rénale, des tests sanguins, des tests d'acide nucléique sur des échantillons d'expectorations et de selles, et un test de la fonction pulmonaire ou une tomodensitométrie pulmonaire doivent être examinés en fonction de l'état du patient. Les appels téléphoniques de suivi doivent être effectués 3 et 6 mois après la sortie. 
5. Prise en charge des patients à nouveau testés positifs après leur sortie Des normes de sortie strictes ont été mises en place dans notre hôpital. Il n'y a pas de cas de sortie dans notre hôpital dont les échantillons d'expectorations et de selles sont à nouveau testés positifs lors de nos suivis. Cependant, il y a des cas rapportés où les patients sont à nouveau testés positifs, après avoir été libérés selon les normes des directives nationales (résultats négatifs d'au moins 2 prélèvements de gorge consécutifs prélevés à un intervalle de 24 heures; température corporelle restant normale pendant 3 jours symptômes significativement améliorés; absorption évidente de l'inflammation sur les images pulmonaires). Cela est principalement dû à des erreurs de prélèvement d'échantillons et à des résultats de tests faux négatifs. Pour ces patients, les stratégies suivantes sont recommandées: {1) Isolement selon les normes pour les patients C0VID-19. {2) Continuer à fournir un traitement antiviral qui s'est avéré efficace lors d'une hospitalisation antérieure. (3) Décharge uniquement lorsqu'une amélioration est observée sur l'imagerie pulmonaire et que les crachats et les selles sont testés négatifs pendant 3 fois consécutives (avec un intervalle de 24 heures). (4) Isolement à domicile et visites de suivi après la sortie conformément aux exigences susmentionnées.

VI. Soins généraux 
1. Surveillance Les signes vitaux du patient doivent être surveillés en permanence, en particulier les changements de conscience, la fréquence respiratoire et la saturation en oxygène. Observez les symptômes tels que toux, expectorations, oppression thoracique, dyspnée et cyanose. Surveiller étroitement l'analyse des gaz du sang artériel. Reconnaissance en temps opportun de toute détérioration pour ajuster les stratégies d'oxygénothérapie ou prendre des mesures de réponse urgentes. Faites attention aux lésions pulmonaires associées au ventilateur (VALi} en cas de pression expiratoire positive élevée (PEP) et d'assistance à haute pression. 

2. Prévention de l'aspiration 
(1) Moniteur de rétention gastrique: effectuer une alimentation post-pylorique continue avec une pompe nutritionnelle pour réduire le reflux gastro-œsophagien. Évaluez la motilité gastrique et la rétention gastrique par échographie si possible. Les patients dont la vidange gastrique est normale ne sont pas recommandés pour une évaluation de routine;
(2) Évaluer la rétention gastrique toutes les 4 heures. Ré-perfuser l'aspirat si le volume résiduel gastrique est <100 ml; sinon, signalez-le au médecin traitant; 
(3) Prévention de l'aspiration pendant le transport du patient: avant le transport, arrêtez l'alimentation nasale, aspirez les résidus gastriques et connectez la sonde gastrique à un sac à pression négative. Pendant le transport, soulevez la tête du patient jusqu'à 30 °;
(4) Prévention de l'aspiration pendant HFNC: Vérifiez l'humidificateur toutes les 4 heures pour éviter une humidification excessive ou insuffisante. Éliminez rapidement toute accumulation d'eau dans la tubulure pour éviter la toux et l'aspiration causées par l'entrée accidentelle de condensation dans les voies respiratoires. Gardez la position de la canule nasale plus haute que la machine et les tubes. Éliminez rapidement la condensation dans le système.

Laisser un message 

Prénom *
Email *
Téléphone
Adresse
Code Voir le code de vérification? Cliquez rafraîchir!
Message
 

Liste des messages

Commentaires Chargement ...
Accueil| À propos de nous| Produits| Actualité| Télécharger| Assistance| Commentaires| Contactez-Nous| Service

Contact : Zoey Zhang Site Web : www.fmuser.net

Whatsapp / Wechat: Tel: +86 183 1924 4009

Skype : tomleequan Courriel : [email protected] 

Facebook : FMUSERBROADCAST Youtube : FMUSER ZOEY

Adresse en anglais : Room305, HuiLanGe, No.273 HuangPu Road West, TianHe District., Guangzhou, Chine, 510620 Adresse en chinois : 广州市天河区黄埔大道西273号惠兰阁305(3E)